本站原创摘 要 ：目的 了解结构化电子病历的特点,依托电子病历利用信息化手段怎么写作临床.方法 从电子病历系统在医院实际应用效果讨论结构化电子病历优劣.结果 构化电子病历是临床信息发展的趋势,随着电子病历应用不断深入,信息化怎么写作临床的作用逐步凸显. 结论 电子病历的结构化应以怎么写作临床为核心,重点是如何把握好结构化的度.
关 键 词 ：结构化；电子病历；临床
电子病历是医院信息系统的核心.在医院的现代化管理中,电子病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是对医疗质量、技术水平、管理水平等进行综合评价的依据.本文以佛山市中医院禅城高新区医院为例,探讨了电子病历的设计是在我院信息系统中的技术应用.
1医院结构化电子病历特点
1.1.符合《病历书写规范》要求 医院的结构化电子病历使用严格遵循《病历书写规范》,较好地解决电子病历应用过程中与传统手写病历管理习惯之间的矛盾.如能够在院长工作站、医务科或护理部工作站、质量控制科工作站及医生或护士工作站直观记录、显示电子病历的修改痕迹,包括双划线删除、红字修改等管理要求[1].
1.2完整的、真正意义上的多媒体电子病历系统 完整的多媒体电子病历除包括患者基本信息及一般医疗文书外,还包括患者检查、检验、监护等原始记录数据,这些信息是客观记录的,没有加入医生的主观判断,因而是更真实、更有保存价值的信息.
1.3强大的模板功能,提高工作效率 模板的引入能提高病历的书写速度,而病历模板的应用范围、可维护性程度、是否根据患者的不同自动生成个性化模板等是制约模板应用的主要因素.
1.4有效的安全措施,确保病历信息安全 结构化电子病历在医院临床的应用,不仅仅满足临床对病历书写的要求,同时利用多种安全措施,可以有效保障病历信息安全[2].通过用户角色控制、访问与操作权限控制、多种加密及访问控制技术等事前预防手段,对病历修改情况可以通过色彩及双划线标记、修改情况可以在客户端直接显示、修改事件可被数字认证中心记录等事中监控措施,以及误删记录可以恢复、访问与重要事件进行日志记录等事后追踪与管理等方法.在对临床信息系统的访问权限控制上,根据医院业务特点,只有与患者接触的医务人员才有权限查看该相关患者的信息,只有管床医生及上级医生才能书写病历记录.
1.5智能数据挖掘与分析功能,促进临床科研 病历结构化以后,病历内的所有信息更加有序的存储于信息系统中,为未来的临床数据挖掘、分析奠定基础.①提供各种临床信息的检索功能,提供相关临床数据的统计与分析功能,可对满足要求的数据导入到标准EXCEL、SPSS等文件格式,方便采用专业统计软件（如SPSS）开展统计分析,实现对临床信息的回顾性研究.②提供对疾病的统计分析功能,包括通过输入不同时间间隔、和疾病名称,系统自动产生图表,对特定疾病进行数据统计,系统也可以根据客户需要,写作不同的统计分析报表,满足管理需要.③系统提供方便实用的趋势分析,分析内容可以由用户任意设定,也可实现对某种疾病变化的时间趋势分析,从而直观显示疾病的变化趋势,为疾病预防与治疗提供前瞻性研究.④可自定义最小元素,实现数据挖掘功能,包括对历史数据的挖掘和对未来数据的自动收集,为医疗工作的前瞻性研究与回顾性研究提供素材.
2医院电子病历使用情况调查
为了真实了解医院机构化电子病历在医院中的应用情况,信息科专门制作了《医院结构化电子病历应用情况调查表》,将电子病历的应用分为5个维度,5个评分等级（1分最低,5分最高）,由临床科室人员为医院结构化电子病历的应用打分.最终信息科发放调查表117份,回收调查表117份,回收率100%.
对调查整理后,最终得到可进行统计分析的完整调查表117份,使用数据平均值公式x等于xi对各个维度评分信息进行统计,见表1.
3问题分析
从《医院结构化电子病历应用情况调查表》反馈的数据来看,医院临床科室对于结构化电子病历在提高工作效率、辅助临床诊断、有效数据利用、提升管理质量等方面的作用非常认同,但是对于结构化电子病历方便病历书写方面的作用不太认可.通过同临床科室使用人员沟通后发现,对于电子病历书写最大的问题在于过于结构化的电子病历导致临床医生病历书写困难[3].①患者的病历中如入院记录等信息格式固定,利用结构化电子病历可以快速完成病历书写.但是如病程记录等病历内容更多是根据临床医生主观经验书写,并没有固定的格式.如果把这部分内容结构化后,临床医生就无法灵活地根据自己的需要记录病程,造成"记不清、记不全"的问题.②病历结构化后很多信息是无,过去传统病历空的信息不写即可,但是结构化后空的信息必须选择是无,增大了临床科室使用人员工作量的同时也不利于病历的可读性.
4讨论
“结构化”是伴随着电子病历而产生,而电子病历系统的本质即怎么写作于临床,电子病历从最早期的简单电子化一步步的发展也正是围绕着这个本质来的.计算机善于处理"规范性（结构化）"数据,而医务人员在日常使用中离不开"差异性（非机构化）"过于强调将这些非差异性抹去,硬用规范性来约束临床,这其实就是违背了电子病历系统的本质,也会在电子病历的使用中造成临床人员难以使用,系统难以推进等问题,实际上是医院信息化的倒退.因此,结构化电子病历在临床上的应用,并不单单是一种技术在医院的推广,它更是医院信息化过程中一个度的权衡,只有做好了这样的平衡,才能真正让信息化怎么写作于临床,让信息系统真正发挥自身价值.