本站原创【中图分类号】R52【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)03-60-01
结核一直是危害我国和世界人民最严重的公共卫生问题之一.脊柱结核是常见的肺外结核类型,其致残率高,对患者、社会和家庭均造成沉重负担.目前,国内外学者主张对有适应征的脊柱结核患者均采用积极地外科治疗[1].在此,我们报告近几年来采用一期手术治疗胸、腰椎脊柱结核的临床疗效,探讨脊柱结核一期手术治疗的术式选择.
1一般资料
组病例60例,其中男39例,女21例,年龄19～68岁,平均38.6岁.病程4月～4年,平均1年.患者均有明显的胸腰背部疼痛,病变部位为胸6～腰5.术前神经功能损害检查按照Frankel分级,B级10例、C级17例、D级25例、E级8例.术前均行X线、CT、MR检查.
2术前治疗
患者均排除粟粒性肺结核及开放性肺结核.常规接受2-3周的抗结核药物化疗,一般为三联或四联,包括异烟肼、利福平、链霉素和+/或吡嗪酰胺,每周复查ESR.患者结核中毒症状改善及ESR<60mm/1h时行手术治疗.
3手术方法
3.1经前路病灶切除、椎体间植骨融合并内固定术:本组病例36例,主要经胸腔、胸膜外途径或腹膜外途径,首先清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿,彻底切除结核病灶,然后取自体髂骨、肋骨植入椎体缺损部,并采用前路内固定进行有效固定.
3.2后路行半椎板切除、病灶清除、植骨融合和椎弓根内固定术.本组20例.以病灶椎体棘突为中心常规后侧入路,显露椎板、椎间关节和横突,病损椎体上下邻近正常椎体内常规置入椎弓根螺钉.咬除病灶椎体一侧半椎板、关节突及椎弓根,吸净椎管内及椎体周围脓液,刮除干酪样坏死物,清理死骨和破坏的椎间盘.
3.3前路切除病灶,后路内固定,本组病例4例.首先行后路切口,完成脊柱结核相应节段的内固定,然后经前路完成病灶切除、脓肿清除、脊髓减压及椎体间植骨融合.
4术后处理
术后2～3d拔除引流管,卧床1周术后1周异烟肼采用静脉给药,预防混合感染,加强全身支持疗法.规则化疗持续至少6个月或9个月,警惕药物的毒副作用.
5结果
5.1本组60例,术后切口均1期愈合,无局部窦道形成.除4例失访外,其余54例均获得1～5年随访,脊柱结核治愈无复发,胸腰背部疼痛症状均消失.神经功能恢复明显,术后Frankel分级,C级4例、D级20例、E级35例.
5.2手术创伤及并发症有大出血1例,术中出血量1250ml,术后患者恢复良好.术后半年内发生内固定器松动1例,断裂1例.
6讨论
椎体结核的患者临床症状和体征多不典型,本组患者中曾有10例患者被诶误诊.因此,在确诊之前,要充分的多方面分析,根据CT、MRI和临床症状及病理分析,避免造成误诊,对患者及其家属造成严重损失.充分地切除病灶,解除脊髓的压迫,恢复椎体间高度,矫治后凸畸形,重建脊柱稳定性是脊柱结核外科治疗的根本目的.因此,脊柱结核的外科治疗应该是一个整体,而不能厚此薄彼.结核病灶的静止、直至骨性融合是脊柱结核治疗治愈的标志[2].近年来,我们医院采用前路一期病灶清除植骨、经椎弓根内固定,后路清除病灶、植骨融合和椎弓根内固定,前路清除病灶后路椎弓根固定等多种方法治疗脊柱结核,均取得满意疗效.手术的选择方式应根据患者具体情况而定.而不能片面的夸大单一手术方式的优点而忽略其弊端.
抗痨药物在脊柱结核手术中的作用,脊柱手术后复发的病例中,绝大部分原因是因为患者没有合理,规则服用抗结核药物,很大一部分是由于短期,不规则,单一品种的不合理化疗造成的.因此,合理、规律、系统、长期抗痨化疗时脊柱结核手术成功的前提和保证手术后疗效的必要条件.
综上所述,脊柱结核的现在治疗应包括合理抗痨化疗、病灶清除.减压矫形、植骨融合和坚强内固定.
【参考文献】
[1]美国脊柱损伤协会,国际截瘫医学会,关骅,等译.脊髓损伤神经学分类国际标准(2000年修订)[J].中国康复理论与实践,7(2):49-52.
[2]瞿东滨,金大地,陈建庭,等.内固定在颈椎结核外科治疗中的应用.中华结核和呼吸杂志,2001,24:403.