本站原创[摘 要] 变应性鼻炎（AR,AllergicRhinits）是一种由于特应性个体接触致敏原后由IgE介导的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病.针对变应性鼻炎患者,利用社区卫生资源,按照常规诊疗流程,通过症状表现评估病情严重程度,制定出个性化的阶梯治疗方案.以规范化的医疗干预措施,有效控制患者的临床症状,达到AR的治疗目标.
[关 键 词 ] 变应性鼻炎；诊断流程；阶梯化疗法
1.引言
变应性鼻炎（AR,Allergic Rhinits）又称变态反应性鼻炎、过敏性鼻炎,是耳鼻喉科的常见病、多发病,它是一种免疫性疾病,有时和支气管哮喘同时存在,是严重影响着人们的日常生活的顽疾[1].随着工业化程度的不断发展,城市化进程的不断加快,AR的发病率呈逐年递增趋势.据统计,全球报告的AR人群发病率为10％～40％,我国的平均发病率已超过10％.规范AR的治疗方式,对有效控制AR的临床症状、减少AR的并发症、提高人们生活质量具有重要意义.
2.变应性鼻炎概述
根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组的定义,变应性鼻炎是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病.以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点,是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病.临床上将AR分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎.世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（ARIA）工作小组推荐将变应性鼻炎分为间歇性（症状发生时间每周<4d或总病程<4周）和持续性（症状发生时间每周>4d或总病程>4周）[2]；根据症状的严重程度和对生活质量造成的影响又可分为“轻度”和“中重度”.如图1所示.
3.AR的规范化治疗
3.1AR的社区诊断：
根据患者阵发性鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、鼻涕清稀量多等症状,鼻腔检查见鼻腔黏膜苍白、少数充血,鼻甲肿胀[3],可初步得出变应性鼻炎的临床诊断.通过详细采集病史,分析症状发作的时间和诱发因素,有无哮喘,可进一步评估症状严重程度.大部分持续性AR患者同时伴有哮喘,故在临床工作中不能遗漏对哮喘的检查.而对于哮喘患者也应通过病史和体格检查判断是否患有鼻炎.具体诊断流程如图2所示.
3.2AR的社区治疗
对于AR的治疗,应遵从循证医学的原则,在明确诊断和疾病严重程度后给予阶梯式的治疗方案.药物选取上应根据病情分级和对生活质量的影响程度,采用综合治疗的策略,尽可能优化疗效和安全性,提高患者的依从性.AR的治疗方法主要包括：1、避免接触变应原；2、药物治疗；3、免疫治疗,分为非特异性免疫治疗和特异性免疫治疗；4、中医药疗法,以调节肺脾肾三脏功能平衡为主；5、物理化学疗法,下鼻甲冷冻、微波、激光、射频等；6、手术治疗,可采用选择性神经阻断或鼻腔结构重塑等手术方法,使鼻黏膜黏液纤毛输送系统的异常功能得到改善[4].
AR的药物治疗可分为5类,包括抗组胺药、减充血剂、抗胆碱药、糖皮质激素和肥大细胞膜稳定剂等[5].社区医院中常选用以下药物用于临床：
1、H1抗组胺药物：包括西替利嗪、氯雷他定、氮卓斯汀鼻喷剂等；第三代抗阻胺药物咪唑斯汀、左卡巴斯汀也已应用于临床.
2.减充血剂：多采用鼻内局部应用,常用的为1%或羟甲唑啉.
3、糖皮质激素：是轻度持续性和中-重度AR患者的一线用药.给药途径有全身及局部用药两种.临床上广泛应用的糖皮质激素喷鼻剂有丙酸倍氯米松、布地奈德、曲安奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等.
4.白三烯受体拮抗剂：包括孟鲁司特、扎鲁司特等.
5.肥大细胞稳定剂：包括色甘酸钠、奈多罗米钠等.临床上常用2%溶液滴鼻或喷鼻.
6、对于致病变应原明确的常年性AR患者,可选择免疫治疗.皮下免疫治疗和舌下免疫治疗是目前被证实是有效治疗AR的方法[6].
根据AR患者病情的严重程度给予个体化分级化治疗方案,对于轻度间歇性AR患者,可选用H1抗组胺药物和/或鼻内减充血剂；对于中-重度间歇性和轻度持续性AR患者,可加用鼻内糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂（或色甘酸钠）,持续性鼻炎患者2-4周后复诊,若有效,继续治疗1个月,若无效,升级治疗；对于中-重度持续性AR患者,推荐选用鼻内糖皮质激素联合H1抗组胺药物或白三烯受体拮抗剂,2-4周后复诊,若有效,降级并继续治疗1个月,若无效,建议转诊至上级综合医院进一步诊治.AR阶梯化治疗优化用药方案如图3所示.
注意：1.按照ARIA阶梯治疗,H1抗组胺药物可用于所有AR患者；
2.鼻内糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法.
3.3典型病例
患者李某,女,25岁,因鼻塞、流涕、喷嚏5年就诊.患者5年前开始每日晨起后出现鼻塞、清水样鼻涕、连续打喷嚏,严重时伴有头痛,上述症状在春季与秋末冬初较为严重.近月来,鼻塞、流涕等症状加重,影响睡眠,白天工作无精神,患者自发病以来无发热、黄疸、咳嗽等不适,既往无哮喘史.查体：体温36.3℃,血压90/60mm/Hg,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大,双肺呼吸音清晰,心率80次/分,律齐,腹软,肝脾未及.
根据患者症状,诊断为变应性鼻炎；根据症状严重程度,判断为中-重度持续性变应性鼻炎.依照阶梯治疗方案,给予以下医疗干预措施：1、鼻内色酮；2、鼻内激素；3、口服H1抗组胺药；4、鼻内减充血剂.
一周后,患者复诊.症状明显得到控制,表现为：鼻塞缓解,呼吸顺畅；鼻涕、喷嚏明显减少；睡眠改善；头昏、头痛症状好转；白天工作精神明显好转.
4.结束语
本文以利用社区卫生资源和规范化药物治疗等社区管理措施为基础,以有效治疗AR为目的,旨在通过预防、保健、医疗等多学科的合作,来增强与患者建立稳定的医患合作关系、实现个体规范化治疗、增强患者的遵医行为、提高变应性鼻炎患者的生活质量、减缓并发症等.这种社区医疗管理模式适合我国国情,不受地区、环境的制约,值得推广应用.