本站原创摘 要：目的分析胃肠外科护理文件中经常出现的缺陷,总结其原因,同时提出改进的措施来提高护理记录的质量.方法随机抽取我院胃肠外科2009年4月-2009年8月的归档病例和在架病例各100份,比较分析护理记录中存在的缺陷以及缺陷原因,以此为依据提出改进方法,一年后用同样的方法抽取胃肠外科归档病例和在架病例各100份,同时将两次抽取护理记录中的缺陷进行统计学分析.结果通过加强学习专科知识和理论知识,增强法律意识,重视培养业务素质等方面,2010年比前一年护理记录存在缺陷明显减少.
关 键 词：胃肠外科；护理记录；管理；缺陷
作为住院患者的医疗文件记录中重要组成部分的护理文件,既是医疗、科研、教学的第一手资料,也是评价医院的医疗质量、管理水平、技术水平的依据,具有法律意义.但是在临床工作中,护理记录的缺陷,既影响病历的质量还存在着安全隐患.胃肠外科病人多,特别是急重病症的病人多,病情变化很快,护士的工作比较紧张繁杂,这种情况下更容易出现记录缺陷.本文通过调查分析胃肠外科的护理记录,找出提高护理记录内涵质量的方法,以保障医患的合法权益.
1资料与方法
1.1一般资料
我院胃肠外科2009年4～8月归档病历与在架病历各100份和一年后2009年4～8月归档病历与在架病历各100份.
1.2方法
随机抽取病历,然后参照《护理文书书写规范及管理规定》,将两年护理记录中存在的缺陷进行比较.总结为一下几个方向：
1.2.1记录重点不突出：例如出现腹痛的病人没有部位、性质、程度、范围的描述；手术后带引流管的病人没有引流液颜色、量以及性质的记录；没有病情变化的记录等等.
1.2.2缺乏护理措施的连续性和针对性：表现在对带引流管的病人没有相关知识的宣教以及效果评估；没有记录从流食、半流食、软食到普通食物的逐渐过渡的过程等.
1.2.3危重病人记录不及时、不准确,抢救过程的记录过于简单：表现在抢救药物没有写具体的剂量；检测生命体征不及时,存在严重的漏记、后期补记现象；病人的神志和瞳孔的描述与实际情况不一样等.
1.2.4不使用医学术语,描述不正确：表现在切口无渗出写成切口敷料无渗出；主诉写成因为患者肚子疼痛9小时需要手术治疗而住院等.
1.2.5责任心不强,缺少主动怎么写作意识：表现在每次因为病人出现不适症状或者医生开出医嘱后才会进行护理,缺少主动为病人宣传健康知识以及提供心理方面护理等.
1.2.6不符合书写基本要求：表现在页码、眉栏填写不完全,字迹太潦草、不易辨认,日期格式不对等.
2改进措施
2.1加强专业知识学习,提高业务水平.
对于护理人员缺乏专科知识,对病情的观察能力不足情况,要通过学习该科室的相关知识来改善.例如常见疾病的症状、病因、体征,常用的药物名称、剂量、用法、作用等,对于术前、术后病情观察的要点以及护理措施做出相应的护理记录书写模板,并且要求人人熟记.
2.2加强法制教育,增强法制观念
加强护理人员学习法律知识,增强护理人员的法律法规意识,组织科室内护理人员积极参加医院组织的各种法律知识讲座,认真学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》等和护理相关的法律以及条例,来加强护理记录的及时性、准确性、完整性、全面性以及真实性.
2.3规范病例管理,加强病历质量控制
倡导人人参与护理记录的检查,要求护理人员每次记录后自己仔细核查一遍,及时发现错误或者遗漏,要及时更改.对于出院、转科或死亡的护理病历,由相关负责的护士负责对护理病历进行检查,发现有遗漏的项目要及时予补充.每份病例要仔细检查核对后才能归档.
2.4加强医患双方的交流沟通
要求护理人员多与病人及家属沟通,加强病情观察,及时记录病情变化,主要责任护士每天提前15min到岗位,了解患者夜间情况,同时参与医生的查房,全面了解病人病情和治疗情况,及时与医生交流病人信息,降低医护记录不一样的程度.
2.5合理配置人力资源
保障护理质量的基础是护理人力资源,但是目前护理的人力资源缺乏是各医院都存在的问题.在有限资源中,护士长应按照科室护理人员的能力、特点来科学合理安排班次和人数,工作量较大时,设置机动人员,让护理人员有充足的休息,才会有足够的精力和时间来观察病情,及时实施护理措施.
3结果
通过1年的调整后本科室2010年度病历护理记录缺陷数量明显减少（见表1）
4小结
通过对胃肠外科患者护理记录的缺陷分析与对策的探讨运用,增强了护理人员的法律意识和自我保护意识,同时提高护理人员护理记录的及时性和准确性,增强了护理病历质量,减少不必要的医患纠纷.规范正确的护理记录既能反映医院的综合管理水平以及护理人员的综合能力,又能反映护理人员的工作态度和责任.通过加强专业知识学习,加强法制教育,规范病例管理,加强医患双方的交流沟通,合理配置人力资源等措施,明显减少了护理记录中的缺陷.