本站原创摘 要：目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性.方法通过对在院病历和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生的问题进行整改；组织学习护理文书书写规范,并每年组织1次护理文书的专题质量讲评,针对问题进行指导,要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；教学组长加强护理文书书写检查与质量控制,及时将问题反馈给护士,督促改进.通过不断的检查学习整改,提高全科护士素质,强化护士法制观念.结果改善了护理文书质量,基本达到规范书写的要求.结论对护理文书书写过程中出常见的问题进行分析,提出针对性的建议并采取措施,使问题逐步得到解决,优化了护理文书质量,有效减少了因书写失误造成的护理纠纷.
关 键 词：护理文书；问题；原因分析；对策
医务人员对患者进询问、常规检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动之后,对所获得的患者信息进行归纳、整理和分析,最终以书面形式提交的医疗工作记录就是病例文书.从某一角度来看,护理文书是评定医护人员是否根据医嘱对住院患者进行护理的客观记录,是质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作,在医疗争议和纠纷当中有着一定的举证作用.中华人民共和国国务院令351号《医疗事故处理条例》规定,接受治理的患者有权利要求复印医嘱单、护理记录等护理资料,因此,提高护理文书书写的水平和法律责任越发显得重要[1].
1资料与方法
1.1一般资料2013年1～12月共随机抽查我院创伤外科一,二病区出院病历600份,其中多发伤病历300份,骨折护理病历200份,化疗护理病历100份.
1.2方法检查重点项目是长效医嘱单、短期医嘱单、体温单、日常护理记录单、医嘱执行单、危重患者特别护理记录单等.必须坚持及时、准确、简明、清楚、全面的原则,在检查时以诊疗护理规范为标准,及时纠正并反馈在检查过程中发现的问题,反馈报告中还需要对护理文书中存在缺陷进行详细的说明,提出护理干预对策,提升了护理文书的书写质量,减少了医疗纠纷.
2护理文书缺陷的表现
护理文书书写中的常见问题如下.
2.1体温单入院时间与护理评估单入院时间不一致,与医生首次病程中入院时间不一致,眉栏部分项目内容填写不当,未记录患者外出情况,对与常规数据如体温、脉搏、呼吸等项记录不准确,同医疗记录存在差异；为完成任务捏造常规测试数据；进出院、转院、手术、死亡时间等信息未能记录；各项信息同医生记录不同；忽略血压、体重；同时间段内患者体征和护理记录单不同；心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者或者记出入量的未统计在体温单上；过敏史入院未开医嘱.
2.2医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单,常见缺陷表现为核对者签名不及时；存在冒签、漏签现象；忽视药物过敏试验,未在医嘱单上填写；医生开具医嘱时间不真实导致护士执行时间出错；需做皮试的药物医生将长期医嘱开在临时医嘱皮试之前或者未开皮试.
2.3护理记录该阶段的操作分为两类,分别是一般患者护理记录和危重患者护理记录,这两者都是住院患者医疗文件记录中的一大组成部分,它记录了对住院患者进行治疗和护理的整个过程,也记录了患者病情在不同阶段的变化,是非常重要的法律材料.所以,能够客观、真实、准确、全面地做好护理记录是非常必要的.常见问题有以下几种.
2.3.1缺乏针对性护理记录在不同的科室有不同的内容,但目前很多记录的内容都千篇一律,看不出各个科室的独特性,丧失了针对性,无法真实反映患者的个体特征.以糖尿病患者为例,首次患糖尿病和长期患糖尿病的护理是不同的,对其进行的健康教育也不相同,患者需要学会的也不相同.针对首次得糖尿病的患者,他们需要掌握的就是怎样正确注射胰岛素,同时还应配合医生用药,了解防止感染的知识,在出现低血糖时的自救手段；但是那些长期患糖尿病的患者需要学会的则是有关如何协调自己日常的饮食以及进行体育锻炼的知识,遗憾的是在很多护理记录中并不能有效地体现这一区别,往往只是对一种病症的护理,而不是对特定的人和特定的类型进行的护理.
2.3.2缺乏客观性护理记录不能完全如实地记录护理行为,无法根据病情变化进行记录,很多护理热暖在进行记录时,都只是简单地根据患者病情和医嘱进行叙述,使得医疗内容高度重复,降低了护理的效果,也无法准确描述护理行为.比如,在对一位截瘫患者的记录中,有多处记录患者病情、用药情况以及注意避免出现压疮,对于护理人员具体采用的护理措施则没有详细记录,对这种患者没有观察及记录肌力平面的变化,应该至少1次/d记录.
2.3.3缺乏时效性部分护士没有随时记录的习惯,法律知识了解不深,缺乏法律意识,在进行护理记录时一味求简,对患者临时出现的病情变化未作记录,仅仅按照相关规章制度进行死板的记录.比如患者出现高热症状,使用退烧药后30min没有记录,或者高血压患者使用降压药后未及时关注血压变化,这种现象往往出现在中、夜班.有的病重、病危护理记录单不及时交接班.
2.3.4缺乏连续性护理记录中无法有效反映出一个连续动态的护理过程,作为住院病历的一大部分,其内容包括了病患由入院直至出院期间在医院发生的所有病情变化、治疗以及护理,这是一个连续的时期,往往因为很多护理人员将护理记录当做阶段性记录,就出现了只有某一天、某一时段的病情和护理措施记录.一份能体现连续性的护理记录,尤其是反映前后两班治疗和护理之间过程的内容,有时会需要连续几个班次进行详细客观的记录,通常护理人员也只是遵照规定的护理记录频率进行记录,无法做到连续记录,有的甚至存在仅凭主观想象胡乱捏造内容,导致前后矛盾的情况.
2.3.5缺乏整体性内容存在冲突,医生记录同护理记录无法一一对应,比如患者在某一时间段内表现为嗜睡,但在护理记录中填写的是昏迷.记录中毫无逻辑可言,填写没有针对性,比如在体温单体重项目中,填写的是"卧床",记录患者活动情况则是"自如".部分个人的转向护理内容并没有在护理记录中得到体现,更何谈记录患者的情绪、健康教育等内容了.2.4输液单,治疗单比较常见的错误：没有根据医嘱调整静脉输液滴数,护士人员签字不清,漏填,错填,擅自修改输液时间等.
3讨论
3.1问题分析大致表现为：①多数护士缺乏一定的法律意识,自我保护意识不足.②缺乏工作责任心.爱进行治疗和护理过程中,没能做到及时巡视、,观察也过于匆忙,所以导致护理记录无法客观地反映病患情况.③医护人员没有认识到护理记录中书写的重要性.进行临床护理操作过程中,仅仅关注如何解决实际问题,却没有想过如何做好护理文件的记录.④护理人员缺乏良好的语言表达能力,自身综合素质不够,专业水平不足以满足临床护理的需求,对患者护理之后进行书写时无法抓住重点,又或者是仅仅关注一个点,缺乏全局观念,忽视患者的精神、饮食等情况.⑤护理人员数量缺口大、单人工作负荷重.使得护士一直处在繁忙的护理工作中,不停的执行医嘱,书写护理记录占用了过多的工作时间和注意力,极其容易疲倦,在众多重复的操作中,十分容易出现失误.⑥患者对医护人员的不信任.一直以来,许多人都认为护士是医生的从属,他们只是简单地执行医生的医嘱,自己有什么病情不与护士交流,这些致使护士在书写护理记录中出现了一定的困难.
3.2对策
3.2.1增强护理人员的法律意识,坚决履行法律义务自从国家颁布《医疗事故处理条例》后,护理文书有其法律意义,实际上也是重要的法律文件,尤其是当遇到医疗纠纷时,更是不可或缺的重要原始依据,适用于民法、刑法等,所以说要求医护人员根据书写规范书写护理文书是履行法律义务,并不是进行简单的任务,由此,有必要对护士的法律知识进行补充,增强其自身的法制观念,要求护理人员掌握事故同护理记录之间的辩证关系,令其真正了解到护理记录的法律作用,树立正确的护理意识,护理记录作为客观记录病患病情变化与护理操作文书的同时,也是医生进行诊疗必不可少的文字资料,在护理纠纷中能起到保护自己的作用.
3.2.2增加护士专业培训,增强护理人员对护理记录重要性的认识,严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致.护士不但要严格遵守一切规章制度和操作规程,在护理的同时与患者进行沟通,对其进行健康教育,客观地记录下一切护理措施,令护理文书记录做到规范化和证据化.同时树立医疗纠纷重在防范的观念.
3.2.3加强护理记录书写各环节的质量控制,提高护理文书质量①每1例患者的病例分配给个人时,将首先自己进行检查,将问题记录到专用的本子上,及时整改.②在科室就进行质量控制,要求护士长以及责任组长认真做好对危重患者的监控,一旦发现存在问题,立即进行整改.
3.2.4促进医护人员之间的沟通,减少出现记录不符的想象护理人员在进行记录书写的时候应随时查看医生的病程记录,遇到不同或者疑问要及时同医生沟通核实,达到统一,同时在和患者进行沟通时也要讲求技巧,在沟通中得到患者信任和认可,就能充分了解并切实满足患者的需求,得到更多的第一手资料,根据每个患者的具体情况进行护理,这对于做好记录工作都有着十分重要的作用.
3.2.5定期在科室内部组织护理病例讨论分析护理人员在日常书写过程中容易出现的问题,有针对性地提出解决方法,护理部组织护理文书书写竞赛分个人和团体竞赛两种形式,促进学习,增强书写能力,相互之间增强交流,相互分享书写护理记录的经验,对于资历比较浅的护士,可以让资深护士对其进行定期检查指导.