本站原创【摘 要】目的通过对1000份危重死亡患者护理文书书写质量控制中存在问题进行分析研究,探寻存在的问题与提高护理文书质量方法与策略.方法由专职的质控人员,对每月危重和死亡患者的护理文书进行终末质量控制,对存在的问题及时向科室反馈并分析原因提出整改措施,指导改进.结果大幅提高了护理文书书写质量；规范护理文书的书写,缩短书写时间,护理质量得到提高.结论对危重死亡患者护理护理文书书写质量控制中存在问题进行分析研究,有助于提高护理文书书写质量,增加护理人员对优质护理怎么写作的认识,提高护理质量.
【关 键 词】护理文书；书写质量；分析与研究；作用
护理文书是护理人员观察患者病情变化及治疗过程所做的记录,体温单、医嘱单等与医疗文书一样,具有客观性和法律效应,是衡量医院护理质量的重要指标［1］.因此,护理文书质量尤其是危重死亡患者护理文书的高低,直接影响着医院的优质护理水平,对质量控制中存在的问题进行分析研究,有助于提高护理文书质量,并探寻提高优质护理怎么写作质量的途径和方法.1资料与方法
1.1一般资料抽取2010年6月至2011年6月新疆生产建设兵团医院临床科危重症患者和死亡患者1000份护理文书.依照《医疗事故处理条例》并依据《卫生部关于印发〈病历书写基本规范>的通知》和卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》,以及《新疆维吾尔自治区护理文书书写规范》制定《兵团医院护理文件书写规范》和《护理文书书写质量考核标准及评价方法》,使用了表格式的护理文书.对文书书写基本要求和内容进行终末质量控制,包括体温单、医嘱单、护理（手术）记录单以及各种评估单等,质控组都会对作为法律性文件的护理文书中的每个字,每个符号,每句话规范要求,严格检查,对存在的问题及时落实整改.
1.2方法护理文书质量质控：病区护士长每周一次一级质控,科护士长每月一次二级质控,护理部每季度一次质控.由专职的质控人员,对每月危重和死亡患者的护理文书进行终末质量控制,对存在的问题及时向科室反馈并分析原因提出整改措施,狠抓落实,指导改进.对每季度的合格率进行对比分析.
1.3统计学方法采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析,不同季度的合格率之间进行χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义.2结果
2.1病例分析结果,见表1.
表11000份危重死亡病例护理文书缺陷情况分析
项目检查份数缺陷数缺陷率占缺陷总数比例
护理记录单100016216.2051.59
体温单1000838.3026.43
医嘱单1000696.9021.97
2.2质量控制,见表2.
表2每季度护理文书缺陷率比较
季度检查份数合格份数合格率
10年6月-8月23216068.97
10年9月-10年12月25519174.90*
11年1月-11年3月24621286.18*
11年4月-11年6月26724993.26
注：*表示与每季度比较,差异具有统计学意义,P<0.05.
由表2可以看出,护理文书的合格率呈上升趋势,组间比较差异具有统计学意义.3讨论
3.1危重死亡患者护理文书存在的主要问题由表1可以看出,护理记录单出现缺陷最多,常见问题：①患者病情变化表述错误；②病情描述前后矛盾；③专业术语应用不准确；④24小时出入量计算错误；⑤死亡时间与体温单、医嘱单的记录时间不一致；⑥危重患者记录不全面,过于简单；⑦特殊检查、特殊治疗、特殊用药后未及时记录.
体温单常见的缺陷有：①漏填页码；②眉栏填写不齐全、不正确；③体温及心率曲线绘制不规范,连线及转科格式错误,尤其是高温患者无复测记录；④大便次数记录不全；⑤涂改现象.
医嘱单中常见的缺陷有：①过敏试验结果未标记；②过敏试验阳性者未用红色“+”号标识；③眉栏填写不齐全、不正确；④执行医嘱漏签名；⑤漏填页码.以上常见的缺陷和错误,与文献报道中相似［2］.
3.2缺陷发生的原因笔者认为缺陷发生原因：护理人员缺乏法制及职业风险意识及责任心不强,书写时态度不够认真,为完成工作敷衍了事,未认识到护理文书作为法律依据的重要性；对护理文书书写规范的认识不足,按照自己的思路进行书写,不符合书写规范；专科理论知识不足,专业术语、专科特点描述不准确；病历归档前把关不严,未在科室自查时给予纠正和检查.
3.3对存在问题的原因进行分析与研究对优质护理怎么写作的作用对危重死亡患者护理文书中存在问题原因进行分析与研究,有助于提高护士法律意识及职业风险意识,随时提醒护士规范自己的行为,减少和避免违反规范、制度等行为出现；对存在问题的原因进行分析与研究,能够提高护士的责任心,使广大护士端正工作态度,认真观察患者病情,患者出现病情变化时能及时发现.并做到及时处置和及时记录,可有效避免工作缺陷及医患纠纷的发生；及时发现错误并进行规范能提高护士的怎么写作意识,做到随时随地规范自己的行为,严格按照护理工作制度及行为规范进行护理工作并实施治疗,有利于提高护理质量.同时因文书的质量控制也有效地提高书写质量,减轻了护士书写工作量,真正做到把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进医患和谐,提高患者的满意度.本文研究得知,通过护理文书的终末质量控制及问题分析,护理文书质量得到显著提高,并有效促进了优质护理怎么写作的实施.