本站原创【摘 要】目的分析护理文书书写存在的问题,查找原因,提出改进措施,从而提高护理文书质量.方法从住院病历中随机抽取出院病历180份,由护理质控组对护理文书书写进行质量评价.结果护理记录单书写中存在的缺陷依次为内容缺乏连续性、专科情况记录不到位、语言表达不准确、记录不及时、不全面、使用医学术语不恰当,健康指导缺乏.结论加大护理文书书写的检查与管理力度,提高护士的专业素养,强化法律知识、病历书写知识、专业知识的的培训,规范护理文书的书写.
【关 键 词】护理文书；存在问题；分析与改进
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0291-02
护理文书既是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据.又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据.因此,要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识[1].我科按照《病历书写基本规范》为标准,质控检查分析护理记录存在问题与缺陷,并采取相应的对策,规范护理记录及书写要求,以达到提高质量和法律效应的目的.现结合我科的具体情况分析如下.
1资料与方法
1.1一般资料从我科2013年6月―12月出院病历中抽取180份病历,手术病例116份,非手术病病例35份,化疗病例27份,死亡病例2份.
1.2方法由科室质量控制专职人员按照卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定以及《医疗文书规范与管理》进行检查,抽查护理文书记录并做质量评价.
2存在问题
2.1缺乏联连续性、完整性护理记录的的连续性、完整性可以让接班护士及医生了解患者健康状况,已经解决和需要进一步解决的护理问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供病人所需护理的依据.本组资料中有19处记录缺乏连续性,例如患者术后切口疼痛,遵医嘱给予镇痛药物,护理记录中始终未描述用药后疼痛是否缓解,又如患者发热,遵医嘱给予药物或物理降温,护理记录中未描述降温后体温变化情况等.
2.2专科护理记录缺乏患者的专科病情观察能及时发现问题,及时有效的得到处理,同时还能提高护士的自身专业素养,,例如,开腹手术后的病人肛门排气情况无记录,胸腹联合伤的手术病人无呼吸的观察,尿量的记录.记录泛化,反映不出专科记录,缺少有价值的东西.
2.3语言表达不准确损害护理记录的真实性护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录,书写要清楚、真实、规范,检查中有27处护理记录中出现错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草,或由于关 键 词句的书写错误,而导致记录内容不准确,甚至错误.
2.4记录不及时护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为,是护士慎独精神的体现,是护理工作质量具体化的记载,衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据[2].一般患者不能做到有情况及时记录,记录不及时降低护理记录的准确性,真实有效性,不能及时准确的反映患者的病情变化,检查中发现,有7处护理记录不及时、不全面,漏记、错记、补记情况.
3改进措施
3.1强化护理人员的法律知识和自我保护意识法律法规是医疗工作的生命线,根据我国相关法律要求,医疗护理记录在记录患者诊治过程的同时,也是法律证据和线索[3].护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分,并具有法律效应.因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写.
3.2加强护理人员专业知识的培训每年有计划、分步骤地进行各级护理人员专业知识的培训和学习,尤其是加强对常见疾病护理评估、病情观察、治疗要点、护理措施的培训.临床工作中,通过开展护理查房组织疑难或死亡病例的讨论、随医生查房等形式,加强业务知识的学习.针对危重患者,指导护士如何观察病情及护理措施的要点,以不断提高护士的专业技术和书写水平.
3.3认真学习书写标准开展病历书写竞赛和举办病历展览规范护理记录.
3.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习,进行培训,对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论,分析原因,采取整改措施.
3.5加强护理记录书写质量的监控保证全程记录质量护士每日自查护理记录,避免漏记、错记；科室护士长要随时检查及加强对护理文件书写的基础教育、形成过程、终末质量三个环节的质量控制、指导,并经常进行考核；护理部每月定期检查护理记录的书写情况,发现问题及时纠正,对存在的问题汇总分类,并在护士长例会加以反馈,护士长针对反馈的问题再进行检查、改正,这样循环往复,持续改进,将不安全因素消灭于萌芽中.培养护士“写你应做的,做你所写的,记录做过的”实事求是的工作作风,保证护理记录的完整性和科学性.
4体会
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节,从法律意义上说,如果记录不客观、不真实,当发生医疗纠纷时,会失去主动.同时护理文书书写质量也反映了护士的综合素质和技术水平,护士缺乏书写基本功,会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性.因此,提高护士整体素质,让护士掌握护理文书书写规范,在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱,认真进行护理体检,细致观察病情,还要增强法律意识,客观、真实地书写护理文书,是保证护理记录质量的关键[4].