本站原创关 键 词护理文书评比问题
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.357
为了提高护理文书书写质量,避免护理文书书写不当引起的法律问题,2010年4月～2011年4月抽查现架病历420份,终末病历420份,参照四川省医院管理学会护理文书书写评分标准.检查组对照标准逐项进行检查.结果显示,针对存在的问题进行整改,并加强护理文书书写质量的全程控制,使护理文书书写质量从2010年4月的92分提高至2011年4月的97分.护理人员在思想上重视了护理文书的书写,在日常护理工作中,从法律责任的高度来约束自己的行为,能客观、真实、准确、及时、完整、规范地完成护理文书书写.
检查方法
医院护理部主任、副主任、干事各1名和儿科2位护士长、2位护理质量控制护士组成病历质量检查小组,检查组每个月抽查儿科住院天数均在3天以上的现架病历35份及出院归档终末病历35份.
检查内容
体温单、医嘱单、医嘱执行单、入院患者护理评估表、一般患者护理记录及危重患者护理记录.
存在的主要问题
护理文书眉栏、底栏填写有缺项、漏项现象；护理记录内容不全；对病情变化、治疗效果缺乏及时、连续、动态的追踪记录；不能正确使用医学术语,主观判断、描述不准确；护理记录缺乏真实性,关键的词句或重要的数字涂改不规范；护理记录相符性差,护士执行医嘱时间不准确.
对策
加强思想教育,使护理人员提高了工作责任心；加强专业基础知识的学习；组织学习相关法律、法规,强化法律意识；组织学习卫生部修订完善的2010年3月1日起实行的《病历书写基本规范》,规范护理文书书写,确保书写质量；加大环节质量的管理；护理部加强护理文书书写质量控制.
讨论
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称.是一份完整病历的重要组成部分.护理文书书写质量是体现医院护理管理水平和护理质量的指标.儿科通过开展病历书写质量评比活动,使护理人员掌握了病历书写规范,书写质量评分标准,专业理论知识,沟通技巧,法律、法规、规章制度的相关知识.认识到护理文书书写是保护自己的重要法律依据,培养了护士深入病房细致观察病情变化的严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度,树立了护理文书书写质量的责任意识,克服了书写的随意性,提高了护理记录的科学性和规范化程度,将护理文书的缺陷降到最低.