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护理文书,书写,问题,对策护理文书是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的文字记载,它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等.在医疗与护理、护理科研与教学、护理管理上均有重要价值.完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,可成为重要的证据或线索.本文对护理文书中存在的问题进一步探讨,发现问题并找出原因,以达到提高文件质量的目的.
1护理文书中存在的问题
1.1字迹潦草、涂改少数护士书写不认真,字迹潦草,难以辨认,写错了随意涂改,影响记录的真实性.《规范》中明确规定,记录应文字工整,字迹清晰,不涂改,注意保持记录的原始和完整,如实记载.病历资料的涂改,不但掩盖了原始记录资料,还给人一种企图掩盖事实的嫌疑,在医疗事故处理中,病历涂改,即认定病历不真实.
1.2记录内容过于简单、缺乏针对性护理记录过于简单,千篇一律,不能真实反映患者的病情变化.对病情变化的过程记录不详细、不完整,缺乏医学术语.不能进行实时记录患者病情发生变化时没有及时记录,而是接近下班时进行回忆性记录,有时因新入院或手术患者多,需记录的内容多,便提前记录.这样均会导致记录时间和内容与实际不相符,导致在医疗纠纷中引起争议.一旦发生医疗纠纷,便很难举证,给护理带来不必要的麻烦.
1.3重操作轻记录对于病情较稳定的患者,医护人员易麻痹大意,对病情观察后记录不仔细,待病情急剧变化时,缺乏原始记录,反映不出疾病发展过程.对危重患者及诊断不明确的患者,个别护士对病情观察不够仔细,未能及时发现问题并作好记录.这都可能造成临床上的误诊、误治,极易引起医疗纠纷.
1.4使用非医学术语医学术语使用不准确,概念不清.个别护士不是认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录,而是转抄医生的病历或随意捏造护理记录,影响了护理记录的真实性.记录的不完整在医疗纠纷中给护理带来很大的被动.
1.5遗漏重要体征未按要求记录护理观察情况,以致遗漏重要体征,例如脑出血患者的护理记录,未记录患者瞳孔的情况.或护士执行医嘱后没有及时签名,过后又遗忘造成漏签名,如需取证时,漏签名将无法证明该医嘱是否执行过.有的记录了采取的措施,而没有效果评价,有时又突然进行效果评价,与前面记录毫无连接.这些违背了护理文书书写的完整原则,反映在工作上就是护理不到位,在医疗纠纷中有不可推卸的责任.
2原因分析
2.1对护理文书的重要性认识不足多数护士往往只重视解决患者的实际问题,而忽视护理记录的质量,因而记录时不准确、不及时、不完整,出现错记、漏记、涂改、代记、代签名、忘记签名等现象.护理人员工作责任心不强,护理文书书写质量差,导致医院病历文书的真实性、原始性受到质疑,而丧失了作为证据的特性.
2.2对护理文书书写规范要求缺乏了解护理文书的内容与质量标准在原有基础上有了更新.护理记录的内容增加了入院告知书、护理评估单及一般患者护理记录单等.如果护士学习不认真,没有充分地了解新规定中护理文书的的要求,护理管理人员又未注意抓护理记录中各个环节的质量控制,则护理记录中可能会出现各种问题.
2.3人员缺少和工作繁杂护理人员编制不足,护士每天处于繁重的护理操作中,各种记录又要占用大量的时间和精力,科室患者增加、危重患者增多,护士除了做大量的护理操作、巡视病房、观察病情外,还要负责急诊患者的挂号、划价、拿药等工作,无形中加大了护士的工作量,护士交班报告,记录内容多,花费时间多,耗费了大量的精力.
3对策
3.1学习医疗卫生相关的法律、法规、规章制度,并从执法的高度看待护理文书书写,认真学习《医疗机构管理条例》《中华人民共和国民法通则》,增强法律意识、证据意识及安全意识,增强责任感,提高书写质量,防范护理纠纷.护士长应具有较强的管理能力,要人尽其才,知人善用,根据护士的能力合理安排科室,通过合理调配人力资源,加强护理支持系统,使护士有充足的时间完成护理文书书写任务.
3.2责任护士应参加医生查房,有助于全面了解患者的病情及治疗过程,也有利于医护信息交流,提高护士的业务水平.发现医生的记录与自己的不一致时,应找医生予以核实,以确保医护记录的一致性.
3.3护士应认真做好护理记录,字迹端正、无错别字,如因笔误修改时,应保持原记录清楚可辨认.主动巡视病房,加强对患者的病情观察,尤其是危重患者,要把观察到的病情变化和执行的护理措施及时记录在护理记录单上,以提供疾病的动态信息,为诊疗和制定护理计划提供依据.
3.4加强书写能力的培训护士把患者的病情、护理实施情况或发生的其他事件,用精练、准确又符合医学术语要求的词句表达在护理记录中,需要护理管理部门加强培训,以提高其书写能力.
3.5提高书写质量严格按照客观、真实、及时、准确、完整的病历书写原则,及时记录患者的客观病情变化、护理措施和护理效果,保证记录质量.急危重患者抢救成功率难以保证,应详细记录患者的初始生命状态及抢救过程,记录应有科学性、逻辑性,重点突出,真实完整,使用医学术语,一旦出现医疗纠纷,将成为判断责任的重要依据.