本站原创【摘 要】目的：提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、准确性、完整性、科学性.方法：通过对出院护理文书的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应改进措施；通过学习,提高全院护士素质,强化护士法制观念.组织护理文书书写规范的讲课和培训,针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性.加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给科室,督促改进.结果：有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到书写规范要求.结论：通过对护理文书书写中出现问题的原因分析,有针对性的采取措施,使问题逐步得到解决,提高了护理文书书写质量,有效减少了因书写中出现的失误,而导致的护理纠纷.
【关 键 词】护理文书；存在问题；原因分析；改进措施
护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1].因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况.为适应新的医疗法规条例的要求,通过分析护理记录中出现的问题,探讨记录的改进措施,以不断提高护理记录质量.因此本文对2007年12月至2008年5月来归档的1806份护理文书进行了逐一检查,现将体会探讨如下：
1资料和方法
1.1一般资料：从2007年12月至2008年5月来归档的1806份护理文书进行了逐一检查.
1.2方法：按照山东省《病历书写基本规范》要求认真检查,对发现的问题进行统计分析.
2存在问题
体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等护理文书书写中常出现的问题如下：
2.1体温单
2.1.1格式不对如：入院、出院、死亡、转科、灌肠后排便、手术(特别是2次以上手术)的术后天数、体温降温、体温不升等格式不对.
2.1.2体温、脉搏与实际不符,未按要求测量房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上.
2.1.324h出入量的填写不准确、与实际不符.
2.2长期、临时医嘱单：没有坚持查对制度,有的科室甚至没查对；临时医嘱执行后不签名不注明执行时间,签时自相矛盾如：青霉素皮试11:30作,11:20就出结果了,签时与特护、护理记录不一致；医嘱护士处理完医嘱不签名；部分护士签名字迹潦草.
2.3特护记录：有医嘱但记录无,有错别字,格式不对,项目填写不全,该做的护理措施做后漏记,记录中同一个时间同一个人同时做几件事,2008年写成2007年,护理全过程未在记录中体现出来,有补记,有自相矛盾的,三班缺乏连续性,病情变化、转归体现不出来,从接班到交班看不出患者的病情变化如：血压低用升压药维持血压交班时无描述,那不是患者自身的血压,是靠药物调整的.
2.4护理记录单
2.4.1一般护理记录单项目填写不全,年写错,错别字,诊断错,特别是左、右写错,患者能动写成活动受限,按等级护理要求漏记,病情变化该交班漏交的,漏签名,千篇一律,未体现病情变化,未使用医学术语如：睡眠写成睡觉.观察重点不突出,如：因腹痛入院患者,记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象,未继续观察和记录患者意识情况；大手术前患者没有体温、脉搏的记录和描述；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况.涂改现象比较严重,尤其是数字的涂改,如：统计的出入量,记录单页码等.书写格式不规范,主要是空格未按照规定,日期书写位置不统一等；字迹潦草不易辨认.记录缺乏连续性,如：脑外伤患者入院时记录单显示患者双侧瞳孔不等大、不等圆,之后未再继续观察、记录；患者请检测回家,几时回病房没有交代；观察患者腹痛没有下文等.病情变化采取措施没有效果观察,如：患者喘憋使用药物后没有描述症状是否缓解；患者高热实施物理降温后没有继续监控患者的体温；患者腹胀实施肛管排气后腹胀情况没有继续观察.还有错字、漏字现象等.
2.4.2护理记录(首页)如：活动情况填协助；睡眠情况填欠佳；自理能力填有等等.入院原因栏填写过于简单,没有按照标准要求填写.个别护士业务理论水平差理解问题能力不强,如：药物依赖填降糖药、降压药.
3原因分析
3.1护士对护理记录书写的重要性认识不足：在临床护理工作中,护士往往只重视解决患者的实际问题,而不重视护理文件的记录,出现错记、记录不全等现象.
3.2部分护士的法律意识不强,缺乏自我保护意识,记录时不认真,涂改、、代签名,转抄医嘱后忘记签名,执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录.
3.3个别护士工作责任心不强：在对患者病情进行治疗、护理过程,观察不认真、不仔细.记录就不能客观反映患者的情况.
3.4与护士知识不全面有关：护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力.
3.5护理人员编制不足：护士处于繁忙的护理工作中,各种记录又要占用护士大量的时间及精力,使护士身心疲惫感加重,而且重复记录越多,越容易出现失误.
3.6科室对护理文件书写的重视程度不够：未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查.
4措施
4.1加强对护士的培训：提高护士整体素质,强化护士法制观念,提高护士对护理记录书写重要性的认识[2].
4.2护理部多次组织护理文书书写的讲课：针对护士在书写中存在的问题进行分析,提出解决方法,并对发生问题较多的科室进行指导,让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求,提高护理记录书写的基本功[3].
4.3健全质控组织：个人自查,科内建立护理文书质控制度,即科内总务质控,严把书写关,护士长狠抓出科关,查漏补缺.加强护理部质控的指导作用.
4.3.1个人自查按照护理记录书写规范自己检查,每完成一项护理记录后检查1遍,保证每班、每人无误.
4.3.2科室质控发挥科室质控人员的一级质控作用,每天检查急、危、重症病人的护理记录和出科病历的质量,发现问题及时纠正并告知责任人,最大限度地把不安全因素控制在科室内,保证归档护理文书的质量.
4.3.3加强护理部质控的指导作用护理部按计划组织相关护士长不定期对现有病历和归档病历中的危重病人护理记录、死亡病历进行检查,对存在问题记录在案,将不属于共性问题向所在科室护士长或责任人指出,督促其及时改正,对共性问题则利用1次/月的护理业务学习进行讲解、纠正,提高护理记录的书写质量.
4.4规范护理记录书写标准：护理记录要求客观如实记录观察的患者情况,不要带有主观性；及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容,记录时间到分钟,遇到抢救患者在抢救结束后6小时如实补记,并加以注明.要准确记录,避免使用含糊词语；书写内容要精确,与医疗相符；记录认真,书写准确,严禁涂改.
总之,防止护理记录问题发生是一项长期而艰巨的任务,有赖于医院全体医护人员的共同努力及各级领导的重视,通过努力,护理记录的书写质量一定会有所提高.
5结果
通过采取以上改进措施,护理文书书写质量得到很大提高.我们把2008年6月份和7月份护理文书书写检查情况与2007同期对比,存在的问题得到了较大改进,主要问题仍是记录涂改、有错别字,一级护理改二级护理无交接,特殊治疗、检查无护理记录,个别护理记录不及时等.可见,我们采取的对策是确实可行的,通过提高护士整体素质,强化护士法制观念,提高护士书写的基本功.加强护理记录书写质量的控制和管理,使护理文书书写缺馅遏制在护理记录形成的过程中,避免在患者出院时对护理记录缺陷的修改和护理记录的失实、失真[4].但我们对存在的问题要加强管理,逐步改进,使我院护理文书书写质量进一步得到提高.
6体会
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节,护理文书书写是关系到沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作.护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录,在处理医疗争议中,护理文书有着重要的举证作用.中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》规定,病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料.因此,护理文书书写质量越发显得重要.强化护士的法制观念,使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务,认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护.提高护士整体素质,让护士掌握护理文书书写规范要求,在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱,认真进行护理体检,细致观察病情,还要增强书写中的法律意识,客观、真实书写护理文书,是保证护理记录质量的关键[5].护理管理者应加强管理力度,实行院、科两级管理,认真检查督促,及时纠正书写中的缺陷,把好终末质量关.