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护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录.随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历书写规范》的颁布实施.对护理记录入档提出了明确的要求,护理记录成为了具有法律效应的举证依据.本文对护理记录中存在的问题进行分析,找出原因,提出对策,进一步规范护理记录书写,确保医疗安全.


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1 资料来源与方法

1.1 来源:根据湖北省卫生厅《医疗机构病历书写规范》的要求,结合我院实际情况制定我院《护理文件书写标准》.

1.2 方法:采取随机抽样法.对我院内、外、妇、精神科等12个临床科室2006年6~7月住院病历中的50份护理记录逐一进行检查分析.

2 结果(见表1)

3 缺陷分析

3.1 完整性缺陷

3.1.1 漏记:如漏写楣栏部分的床号、科别、住院号等.

3.1.2 有病情及护理措施,无效果评价:如为高热病人行物理降温后无体温变化记录:氧气吸入病人无缺氧征改善情况的观察:为昏迷病人翻身后无皮肤观察记录等.


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3.1.3 特殊检查及治疗记录不全或未记录.

3.1.4 健康教育针对性不强.

3.2 规范性缺陷

3.2.1 记录中主观判断语较多:如生命体征平稳,病人一般情况可,无特殊主诉.

3.2.2 护理记录中病情观察不连续.重点不突出,不能体现专科疾病护理的特点.

3.2.3 记录偏重医疗内容:将护理记录与交班报告相混淆.

3.2.4 记录时间、日期、签名位置不统一.

3.3 真实性缺陷

3.3.1 涂改:发生笔误、错字未按规范要求进行修改,而采用刀片刮、胶布粘等方法去除或掩盖原字迹,影响了记录的真实性.

3.3.2 将一般护理记录时间与人院、下医嘱或手术回病房时间相同.

4 对策

4.1 加强学习,提高护理人员的法律意识:组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及有关法律知识,使她们充分认识到护理记录上的任何文字都是重要的法律依据,让护士在尊晕和维护病

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人合法权利的同时,懂得用法律武器维护自己的合法权益.

4.2 举办培训班规范护理记录的书写:医院统一制定出书写格式与要求,组织护理人员学习护理记录书写规范,根据科室的实际情况和病种做出详细具体的记录说明,充分体现因人施护,因病施护的护理记录.

4.3 组织学习有关护理记录书写的优秀护理病历:让大家掌握护理过程的客观记录,必须是已做了的,是观察到的、操作的、给病人解释指导咨询过的工作,即“写之所做,做之所写”.

4.4 加强督促检查:成立“护理部一护士长一质控护士一护士”为框架的护理文件书写质量管理网络,重视质量环节,层层把关.护士把好自我书写关,质控护士把好出科病历关.护士长把好质量关,每周至少检查住院病历2次,对新病人、重点病人、特殊治疗、特殊用药病人的观察记录检查落实.护理部不定期的检查,对共性问题在护士长例会上进行反馈,提出整改措施,提高书写质量.

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