本站原创摘 要目的了解护理记录书写中存在的问题,分析并提出相对应的对策,充分体现整体护理内涵的护理记录方法.方法以《湖北省护理病历书写规范》为标准,抽取本院1000份入院和出院病历进行质量检查,找出护理记录书写存在的问题.结果1000份入院和出院病历存在护理缺陷的病历有308份.护理记录中存在的问题为护理记录不严谨,字迹涂改不清不及时、不准确（68.5%）；将护理记录与交班报告相混淆（32.5%）；护理记录中存在主观判断内容（14.6%）；护理记录（1.9%）等.结论加强护理人员的法律观念；规范护理记录书写标准；培养护士的综合能力；加强医护间的密切配合；加大护理病历质量环节管理力度等相应对策.
关 键 词护理记录；护理质量；对策
护理记录是对住院患者全过程进行真实、客观、准确、及时、完整的记录；它不仅反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力,而且也是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据,同时新的《医疗事故处理条例》[1]明确规定,护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供法律保护及举证依据.所以规范护理记录的书写,提高护理记录书写内涵,加强自我防护意识,是护理人员必须要重视的问题.笔者自2012年12月-2013年11月对本院1000份入院和出院病历进行整理分析,发现存在问题的护理病历有308份,现就其存在问题分析报道如下.
1存在的问题及原因分析
1.1护理记录不严谨,字迹涂改不清,不及时、不准确
护理记录书写要求严谨,而在抽查的病例中发现眉栏填写不全、字迹涂改不清、错字、无标点符号、字迹潦草、格式欠规范等现象占68.5%（211/308）,影响护理记录的客观性、真实性,在医疗事件有纠纷时,存在举证不力的缺陷,主要是由于护理人员工作不认真,责任心不强,缺乏自我保护意识造成的.护理记录不及时、不准确占25.3%（78/308）,患者住院期间的护理记录应根据护理级别进行病情观察和记录,只有及时、准确并按规定的时间书写护理记录,才能保证护理记录书的真实性和客观性.由于医护人员沟通不到位,医生开具医嘱的时间和护士执行的时间不符,护理人员工作繁忙,造成记录不及时,不准确,不及时
1.2将护理记录与交班报告相混淆
护理记录与交班报告两者间虽然关系密切,相辅相成,但是两者存在诸多不同因素,其书写顺序、内容、方法、侧重点均不相同,护理记录应记录患者某一时间段的病情变化、所实施的护理情况及护理后的效果,而非本班护士需要嘱下一班护士需要完成或观察的情况[2].而在所检查的护理记录中出现请各班继续观察病情变化等内容占32.5%（98/308）,与交班报告基本相同.主要原因为护士将护理记录与交班报告概念相混淆.
1.3护理记录
随着社会的进步和发展,人们的法律意识逐渐增强,医疗争议越来越多.但是有的护士法律意识仍然淡薄,自我保护意识不强,在抽查的病历中仍有护理记录的情况1.9%（6/308）,如当上一班的护士漏写记录或漏签名时,让下一班护士代填写,或者直接找他人护理记录.因人不了解患者情况,不能及时发现问题,影响了护理记录的真实性,其主要原因是未充分认识护理记录作为法律材料的重要性.
2对策
2.1加强护理人员法律观念,提高法律意识
加强法制教育,增强护理人员法制观念,提高法律意识.随着社会的进步和发展,在利益的驱使下,医疗争议越来越多,护理人员要充分认识到即使在护理患者的过程中即使没有失误,但由于护理记录的缺陷,也会使医务人员在医疗纠纷中承担本不该承担的法律责任；也要充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今天,医务人员不仅要有高尚的职业道德情操,还必须具备依法行医的综合素质.因此,护理人员要认真学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任等相关法律知识,明确自己在新的医疗环境下所处的位置,从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性,认真地书写各种护理文件,从而避免承担不必要的法律责任[3].
2.2加强护理记录书写规范的学习
加强护理记录书写规范的学习,提高护士护理记录的书写能力.医院应定期组织学习并掌握护理文书的书写方法、书写规范和要求.要求每个护士熟悉并掌握护理病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,科室内相互讨论,提出改进方法.做到“书写规范,字迹清楚,术语准确,内容真实客观,严禁涂改伪造”.还要经常进行护理记录中相关法律问题知识讲座,提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识,从而提高护士护理记录的质量.
2.3加大护理病历质量环节管理力度
护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书.因此,护理人员要强化质量意识,在质量控制上实行层层把关,从基层抓起.首先责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自我完善,其次护士长每天要抽查本科室的护理记录并进行指导,护理部每季度组织质控护士长对全院各科室护理记录进行检查,并设有专职质控护士长对入院和出院病历进行抽查,对存在的问题进行统计分析和反馈,并要求及时整改直至规范,以减少书写问题,从而确保护理记录书写质量.