本站原创摘 要 ：目的：探讨护理记录书写中存在的法律问题及改善措施.
方法：随机抽取的146份病历进行分析,重点对护理记录单、手术安全核对单、手术器械清点单等进行检查.
结果：不规范书写、不完整记录、不真实记录以及病房护理质量低是存在的主要法律问题.
结论：护理人员应当意识到护理记录书写的重要性,并积极参与到医院安排的培训活动中,通过不断提高法律意识和护理记录书写质量,来实现医疗纠纷的控制.
关 键 词 ：护理记录法律医疗纠纷
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0574-01
根据我国《医疗事故处理条例》第十条规定：患者病历中护理记录是非常关键的部分,是对病情进行分析的客观记录,患者有权利对住院期间的病历进行复印.由此可见,护理记录随着时代的进步,被赋予了新的历史涵义.基于当前现状,护理工作人员应加强自身法律意识,适应时代的需求,不断提高护理记录质量.
1资料与方法
1.1基本资料.从我院2012年1月-2013年6月各科室接诊的住院患者病历中,选取146份住院患者病历,其中70份为出院病历,76份为运行病历.
1.2方法.根据我国卫生部所颁发的《病历书写基本规范》相关规定,结合我院实际情况,护理部制定了护理记录质量评价标准,并专门成立了记录监控小组,定期对护理记录进行抽查.监控小组对随机抽取的146份病历进行分析,重点对护理记录单、手术安全核对单、手术器械清点单等进行检查,其中58例病历为不合格病历,共有71处缺陷.
2结果
根据调查结果统计发现,71处缺陷主要分布情况如表1所示.
3讨论
3.1潜在法律问题.
3.1.1不规范书写.护理人员在对护理记录单进行填写的过程中,较常出现的错误主要有：字迹潦草、涂改痕迹严重、眉栏项目填写信息不全、错别字较多.根据我国法律规定：在出现医疗纠纷时,患者有权利对病历进行复印,并可将其作为维护自身权益的主要法律依据.故出现上述情况,均属于严重的失职现象,在造成严重后果时,必须承担相应责任.
3.1.2不完整记录.伴随着国家快速发展的同时,医保患者的数量也日渐上升,故导致我国绝大部分医院的工作量都非常大,但由于在编护理人员有限等因素,使得护理人员在填写护理记录时,往往是通过回忆的方式来完成各项信息的填写.这种回忆式记录法非常容易致使记录内容缺乏有效性和及时性,致使关键信息被漏填.例如：在此次研究中,就出现了1例严重颅脑外伤患者,由于护理人员未及时对患者的吸痰次数进行记录,使得患者窒息而亡,护理人员又无法提供相应证据,故护理人员必须承担法律责任.
3.1.3不真实记录.一部分护理人员在对护理记录填写的过程中,经常出现凭主观感觉臆造信息,这就使得患者病历中的信息是经过个人转化后得出的结论,医师无法准确掌握患者的疾病变化情况,故出现患者实际情况与护理记录有误差.例如：护理人员在对记录信息进行填写时,并未对患者各项情况进行观察,而是照抄上组工作人员的填写信息,导致记录信息失真,当患者病情突发时,医院无法及时给予其相应治疗,当然护理人员必须承担法律责任,严重情况下,甚至可能承担伪造患者病历的罪名.此外,少部分护理人员拒绝用量化指标法对客观资料进行分析,例如：体温、液量滴速、脉搏及尿量等,而是以“多或少”“大或小”等非科学的字眼来描述,这就使得病历信息不准确,在出现医疗纠纷时,也无法作为维护双方权益的证据.
3.1.4病房护理质量低.笔者在统计中发现,部分护理人员在工作中,并未开展经常性评估和检查,例如：护理人员未对特殊患者的情况、手术信息进行了解,未按照院方值班制度落实执行,耽误了患者的治疗时间,给患者造成了极大的身心危害,甚至还有护理人员在病房护理中,因某方面疏漏而导致患者死亡.
3.2防范措施.
3.2.1加强全员法律意识.加强护理工作人员相关法律法规知识学习力度,是当前工作的重点,组织护理人员对《病历书写基本规范》《护士条例》以及《医疗事故处理条例》等进行学习.同时,护理人员还应当认识到自身专业素养的重要性,多对典型案例进行分析,更加清楚地理解临床护理工作中可能出现的法律疏漏,不断提升护理记录书写质量.
3.2.2加强医护患沟通交流.为使医疗纠纷得到控制或减少,护理人员应更加主动积极地参与到查房工作中去,及时与医生交流患者情况,使患者的病历书写更加科学、准确.此外,院方则应定时开办护理记录书写培训班,从法律的角度为护理人员讲解护理记录书写的重要性,使护理记录书写更加规范,确保在纠纷中其能够成为维护双方利益的重要证据.此外,在对护理记录进行书写的过程中,一定要保证书写内容的完整、客观、科学、准确,严禁出现漏记、涂改和误填等情况,同时养成负责任的工作态度.
3.2.3落实病房护理制度.护理人员是病房卫生工作的主要负责人,护理质量关系着患者的治疗效果和生命健康.为此,院方应通过定期考核、规章制度等方式来明确护理工作责任体系,使护理质量能够大幅度提升.