本站原创关 键 词 :护理记录,潜在法律问题,对策
中图分类号:R473 文献标识码 :A 文章编号:1671-4954(2010)04-296-03
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.04.030
护理记录是患者住院期间护理过程的记录,是患者病情演变的真实反映,是解决医疗纠纷,处理保险赔付的重要法律依据,因此护理记录不仅要求文字清晰,表达准确,还要求能真实、客观地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程,同时也是反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程.近年来,随着人们的法律意识不断增强,患者在就医过程中的自我保护意识、维权意识也逐渐加强,这就对医疗护理怎么写作提出了更高的要求.如果护士记录不全面、不准确、不详细,甚至对重要病情变化处理措施缺少记录.在当今举证责任倒置时代,即使医护人员没有过错,如果在法庭上拿不出有力的证据,也可能败诉.因此,护理记录书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、清晰的原则[1].
1.资料与方法
1.1 一般资料
从我科2009年护理人员根据护理级别书写的护理记录中,抽查100份出院病历进行检查,其中危重患者记录22份,占22%,一般患者护理记录78份,占78%.
1.2 方法
按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》,结合我院护理记录书写要求,制订了护理记录质量检查标准.
2存在的问题
通过对100份护理记录的检查与综合分析,存在以下共性的潜在法律问题:
2.1眉栏不全、字迹不清、涂改、错字、格式欠规范: 护理记录过于简单化,千篇一律,不能反映疾病的特征,在医疗事件有纠纷时,存在着举证不力的缺陷,其相关的法律解释是护士责任心不强,医疗文件缺乏真实性.
2.2 病情记录欠客观真实性: 由于医护人员沟通较少,医生和护士记录出现差异,护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致,如危重病人抢救时,其抢救措施、用药、死亡时间不一致等,这都是发生医疗纠纷或医疗事故时举证不力的关键法律责任问题.
2.3 病情变化和处置结果欠及时性: 护士采用PIO公式记录,在记录中有的只记录了问题,而没有记录护理或处置措施,有的记录了问题、措施,而没有记录实施后的结果,我们在护理过程中,无论是有效的或是无效的结果都要观察记录,以便及时调整治疗方案和护理措施.护理记录不完整,重点不突出,护理效果动态评价不及时,主要是针对一般患者的观察记录和处理不及时,有的甚至病情骤变,出现了危重情况才开始记录,未能动态连续反映患者的病情、治疗和护理效果.如遇医疗纠纷时是要承担无法推卸的法律责任.
2.4 病情描述医学术语欠准确和客观数据错记、漏记: 主要是医学术语使用不准确,含糊不清,病情描述没有使用客观测量结果的数据作证,出入量计算不准确等,记录中也有客观数据记录错误现象,如 “阿托品0.5mg写成0.5”,又如“患者呈深昏迷状,呼吸困难”等,危重患者有漏记生命体征的现象,这也明显存在着相关的法律责任.
2.5 病情记录欠连续性和完整性: 入院后对有关主诉症状无连续观察记录,记录内容不连贯,上一班病情变化或实施的护理措施,下一班无观察及评价记录,记录往往主诉多,治疗多而护理本身的内容少,护理记录不能完全反映患者的住院情况,虽然护士做了大量工作,可在记录中没有反映,记录内容大多为患者生命体征、生理情况,忽略了疾病转归中特征性的指标和心理活动,如一位 “上消化道出血患者”,入院后无对呕血、便血的颜色、量、性质观察记录,有的一般护理患者,只有入院第一天记录,住院期间未按要求记录病情动态.如遇医疗纠纷时也存在潜在的法律责任.
2.6 医生开出医嘱的时间与护士执行医嘱时间不符:有的是医生疏忽开错医嘱时间,有的是医生开后未及时通知护士执行,还有抢救病人时执行的口头医嘱与医生补开的医嘱时间不符或是抢救过程中无法完成的记录,抢救工作结束后未及时补上等,这都有延误患者抢救和治疗的嫌疑,如遇医疗纠纷时这都存在潜在的法律责任.
3.对策
3.1 加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识:
要提高护士的法律意识,增强证据意识以及自我保护意识和能力,自觉履行法律义务[2].护理文书是重要的法律文件,是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据,具有重要法律意义.护理文书的规范书写是护理人员在履行法律义务而不只是简单地完成护理书写任务.护理部和科室应定期组织全体人员反复学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》等相关文件,对《条例》中的相关重点内容熟练掌握,并强调护理记录的重要性,使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据,也反映护士的专业理论水平,从而提高护理人员对护理记录重要性的认识.
3.2 加强法制教育,增强法律意识 ,树立医疗纠纷重在防范的观念:
重视护理文书书写的法律意识,提高自我保护意识,护理文书存在的潜在法律责任问题都与护士书写不规范分不开,护理部要通过护理病历书写规范培训,提高护理人员书写护理记录的基本技能,培养严谨的工作作风和实事求是的工作态度,避免因护理记录缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任.
3.3 加强各环节质量监控,层层把关,责任分明,提高护理文书书写质量
具体实施方法:(1)个人自查,按照护理文书规范自己检查,每完成一次护理文书后应检查核对一遍,自查护理记录有无不符、欠缺现象.(2)科室质控,护士长每天检查各班次护理记录,及时发现问题并解决,对存在的共性问题组织学习并指导正确书写,杜绝不合格的记录出病房,最大限度地把不安全因素控制在科室内,保证归档护理文书质量,并将结果纳入科室综合质量考评.(3)加强护理部质控的指导作用,护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出,督促其及时纠正.对共性问题则利用每月一次的护理业务学习进行讲解、纠正,提高护理文书书写质量.
3.4 规范护理记录书写标准:
护理记录要求客观真实记录观察患者的情况,不要带有主观性,及时记录所采取的护理措施、治疗及健康宣教的内容,记录时间到分钟,遇到抢救患者在抢救结束后6h内如实补记,并加注明抢救完成时间和补记时间[3].记录认真,书写内容要准确,与治疗相符,严禁涂改,如需要修改时用双线划在需涂改的地方,修改后能辨认原字迹,并在上面签名.加强规范培训,科室定期组织护士进行技能考核,通过不断学习和培训,逐步提高书写能力.
3.5 提高护士的观察能力:
护士长应根据患者的病情,结合其临床表现,指导护士如何观察记录,督促护士勤巡视病房,仔细观察不同病人的不同情况,结合相应专科知识,学会通过观察收集资料,写出高质量的护理记录,从而提高护士的观察能力和记录水平[4].
3.6 加强基本功训练:
督促护士多看书学习,掌握医学术语的应用,对病人资料进行综合分析并注意语言的梳理,从而提高护理病历书写质量.
3.7 严格执行医嘱及查对制度:
在护理过程中,要严格遵守各项护理规程.医嘱下达后,护士要及时、准确执行,并做好查对工作.加强医护交流,避免记录不符,护士在发现医生的记录与自己的不一致时,应主动找医生核实,避免记录不符,使护理记录与医生病程记录不发生矛盾.
3.8 重视护士的继续教育学习,提高护士的综合素质:
护士素质的高低在一定程度上取决于护理记录书写的质量,鼓励护士进行专科、本科学习以及院内、院外继续教育学习,提高理论知识水平,护理部经常开展各科新知识、新技术讲座,科室定期组织各类疾病护理常规和专科护理学习,提高护理记录书写质量.
4小结
临床护理记录不仅是检查衡量护理质量重要资料,还能为诊疗提供依据,也是《医疗事故处理条例》所规定的法律证据.因此,护理文件必须书写规范并妥善保存,以保证其正确性、完整性和原始性.护理记录中每一个字,每一个符号都代表一份法律责任,都会成为法律依据.所以,只有认真及时做好患者住院期间的病情、治疗、护理等各项护理记录,提高护理记录的内涵质量,规范护理人员临床医疗护理行为,才能为法律提供有效的依据,才能保障医疗护理安全,从而保护医护人员自身的合法权益.
【参考文献】
[1] 李小寒,尚少梅.基础护理学. 北京:人民卫生出版社 2008,352.
[2] 胡红林 刘梦 任珍等.护理文件书写中常见问题原因分析与对策[J]. 护理管理杂志,2008,8(5):51.
[3] 李继平. 护理管理学. 北京:人民卫生出版社 2008 ,232.
[4] 陈莹,郭荣珍.提高护士病情观察能力的培训方法与效果[J].护理管理杂志,2007,11 (7):30.