本站原创DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.023
作者单位：邮编201508 上海,上海市公共卫生临床中心外科（刘保池、黄朝刚、李垒、司炎辉、张伟伟） ；同济大学医学院东方医院灾难医学系（冯铁男） ；郑州市第六人民医院外科（冯秀岭）
通信作者：刘保池,： liubaochi@shaphc.
HIV感染者免疫功能低下,手术后脓毒症是最常见的并发症.上海市公共卫生临床中心是上海市唯一收治艾滋病的定点医院,也是上海市HIV感染者的手术治疗集中所在医院,另外还收治来自全国的HIV感染者手术患者.河南省的HIV感染者高于全国的平均水平,手术治疗主要是集中在郑州市第六人民医院.笔者统计上海市公共卫生临床中心外科和郑州市第六人民医院外科自2009年1月至2013年6月手术治疗719例HIV感染患者的临床资料.分析HIV感染者的手术种类和特点,以对HIV感染患者手术时提供参考.
1.资料与方法
1.1 一般资料
对2009年1月至2013年6月在上海市公共卫生临床中心外科484例和郑州市第六人民医院外科225例,共719例HIV感染手术患者的临床数据进行回顾性统计分析.患者男性570例,女149例.年龄10～74岁,平均年龄42.7岁.根据手术后是否发生脓毒症,分为脓毒症组和非脓毒症组.根据手术种类分为创伤、感染、肿瘤和功能障碍4组,分析脓毒症的风险因素.然后行Logistic回归分析,探讨脓毒症的主要风险因素.
1.2 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行分析.相比于正常人的生理参数,HIV患者的生理参数不符合正态分布,因此,在本研究中采用中位数（百分之五分位点,百分之九十五分位点）的形式来进行数据的统计描述,用秩和分析的统计方法（Mann-Whitney检验）,进行后续的统计分析,以P<0.05为差异具有统计学意义.
2.结果
HIV感染的手术患者719例临床资料,手术后275例发生脓毒症.脓毒症发病率38.2%.手术后30 d内死亡15例,术后病死率2%.按手术种类分为四组.创伤组53例,占7.37%；创伤组术后21例发生脓毒症,发病率38%,无死亡；感染组310例,占43.12%,术后127例发生脓毒症,发病率42%,术后7例死于腹腔感染脓毒症；肿瘤组200例,占27.82%,术后86例发生脓毒症,发病率45.6%,术后8例死于脓毒症；功能障碍组156例,占21.70%.术后41例发生脓毒症,发病率25.4%,术后无死亡.感染、肿瘤、功能障碍和创伤组患者术前的平均CD4水平分别是259.27、290.11、343.62、374.13,见图1.脓毒症的风险因素分析,包括：年龄、性别、术前CD4、CD8等各种因素,多因素分析见表1.Logistic回归分析脓毒症的主要风险因素见表2.3 讨论
笔者回顾性分析719例HIV感染者围手术期的临床资料,根据外科疾病种类分为创伤、感染、肿瘤、功能障碍4组.分析资料显示,感染组310例,占43.12%,术后127例发生脓毒症,术后30天内7例死于腹腔感染脓毒症.
HIV感染者中因为感染需要手术治疗所占比例最高,包括一般的感染,如软组织脓肿、阑尾炎、肝脓肿等、还有肠结核、马尔尼菲青霉菌感染、状瘤病毒感染引起的巨快型尖锐湿疣等特殊感染病灶.手术清除这些感染病灶后不容易伤口愈合及容易复发,感染组患者手术后脓毒症发生率高,脓毒症发病率41%.肿瘤组200例,占手术患者的27.82%.HIV感染者发生的肿瘤与普通患者常见的肿瘤种类不同.笔者统计的肿瘤患者中淋巴瘤36例,占肿瘤患者中的18%,提示HIV感染患者中淋巴瘤是最常见肿瘤.另外胃癌、肝癌等消化系统肿瘤也常见.肿瘤患者术后86例发生脓毒症,发病率43%.术后8例死于脓毒症.这与肿瘤患者免疫缺陷严重程度及手术较大的创伤有关.功能障碍组156例,占21.70%.这些患者包括腹壁疝、大隐静脉曲张、肝硬化脾功能亢进、肠粘连梗阻、胆囊及泌尿系结石梗阻等.术后41例发生脓毒症,发病率26%,术后无死亡.手术患者最少的是创伤组53例,占7.37%,创伤组术后21例发生脓毒症,发病率40%,无手术后死亡.
进一步分析这四组合并外科疾病患者的CD4 T淋巴细胞水平,发现创伤组的CD4 T淋巴细胞平均水平明显高于功能障碍组,感染组和肿瘤组患者（P<0.05）.因为无论CD4 T淋巴细胞水平高或低,发生创伤的几率应该是相同的.本研究的资料提示在HIV感染者的创伤人群中, 多数CD4 T淋巴细胞水平接近正常的人的水平.一些患者因创伤后一般就近到医院的急诊科做初步急救处理,因需要骨折切开复位内固定等手术,手术前检查发现感染HIV而转到传染病专科医院.这些患者受伤前多数没有任何不适,CD4 T淋巴细胞接近正常,有些患者不知道自己感染HIV,或者不想让其他人知道感染HIV.从这些病例可以推测,目前我国实际感染HIV的人数可能远远高于已知的HIV感染者.所以急诊科医生应该在创伤急救时注意自我保护,一旦发生职业暴露,应立即处理.包括快速检测患者是否感染HIV,如果确认患者感染HIV,需要立即对职业暴露的局部处理和服用抗逆转录病物防止感染.HIV感染人体后,主要破坏CD4 T淋巴细胞.随着CD4 T淋巴细胞平均水平降低,患者更容易合并感染和肿瘤.所以HIV感染而且CD4 T淋巴细胞水平较低的患者中,因感染和肿瘤需要外科治疗的患者占的比例高,而且这些患者术后脓毒症发生率高.
HIV感染者免疫功能受到损伤后,手术后感染性并发症将会显著增高.有文献报道HIV感染者腹部手术后感染性并发症发生率55%,手术后30 d内病死率30%[1].本研究按手术后是否发生脓毒症分组,719例HIV感染者手术后275例发生脓毒症.脓毒症发病率38.2%.手术后30 d内死亡15例,术后病死率2%.分析脓毒症的风险因素,发现CD4 T淋巴细胞数值、 CD4/CD8比值、术前和术后血红蛋白、WBC数值是脓毒症的风险因素（P<0.05）.然后Logistic回归分析,发现CD4 T淋巴细胞数值、CD4/CD8比值是主要风险因素.HIV感染者脓毒症比普通感染脓毒症救治更棘手.例如笔者对肠梗阻合并发热的艾滋病患者剖腹探查,术中发现肠系膜多个肿大淋巴结,活检快速冰冻病理报告为结核感染,排除了腹腔淋巴瘤的诊断.术后即刻在抗病毒治疗的基础上,加用抗结核治疗.但是患者仍然持续发热,术后第6天常规病理报告肠系膜淋巴结中有马尔尼菲青霉菌感染,加用霉素治疗后体温逐渐恢复正常.所以HIV感染者术后合并难治性脓毒症,需要有外科和感染科交叉联合的知识和技能[2?7]. 目前在我国HIV感染者主要是集中在传染病专科医院治疗.在很多国家HIV感染者在一般综合医院手术和治疗.综合医院的学科齐全,可以开展各种专科的手术,但是缺少艾滋病相关疾病的治疗经验,术后有很高的病死率[1].在传染病专科医院的外科一般专业分科不细,缺少一些专科,不能满足对各种专科的手术需求.究竟HIV感染者到哪里手术治疗更合适?笔者的方法是建立可以开展各种手术治疗的技术平台,能够对HIV感染患者开展各专科手术,对没有专科医师的手术,可以请其他医院的专家来帮助开展手术.分析本研究的临床资料,发现CD4 T淋巴细胞>350个/μL 的患者,手术后脓毒症发生率与一般手术患者差异无统计学意思.CD4 T淋巴细胞<200个/μL 的患者,容易合并各种机会性感染,手术后脓毒症发病率高,围手术期需要抗病毒、抗结核、抗真菌等各种治疗.在传染病专科医院有较丰富的治疗艾滋病经验.因此笔者建议CD4 T淋巴细胞>350个/μL 的患者,不需要转到传染病专科医院手术.CD4 T淋巴细胞<200个/μL 的患者,最好是在传染病专科医院手术.CD4 T淋巴细胞<350个/μL 的患者,应该先给予抗病毒治疗,待病毒载量明显减低以后,可以增加手术的安全性,这些患者可以在综合医院或传染病专科医院手术.
对于HIV感染者的手术,除了常规的术前准备和术后治疗外,还需要掌握有关的传染病防护知识及围手术期的抗病毒治疗,控制结核,肺孢子虫感染,真菌感染等治疗[814].现在艾滋病已经是一种可以治疗,可以控制的慢性传染性疾病.尽管目前尚未找到能够治愈艾滋病的治疗药物和预防性疫苗,但它是完全可以预防的,甚至在意外暴露等情况下接触艾滋病病毒后,亦可通过抗反转录病物预防性紧急治疗,在一定程度上阻断或降低HIV感染的风险.因此,人们没有必要对艾滋病过度恐惧.对于综合医院偶尔遇到HIV感染者手术,特别是在急诊科的急诊手术,如果患者CD4 T淋巴细胞水平很低或合并机会性感染,可以请传染病专科医生会诊,帮助处理围手术期的有关合并症治疗.目前尚缺乏对免疫功能障碍患者手术后脓毒症的系统研究.如何减少HIV感染者手术后脓毒症的发生率,降低病死率,既具有重要的学术研究价值,又具有广泛的社会意义.