本站原创【中图分类号】R697.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0712-02
【摘 要 】 精索静脉曲张（VC）是男性不育症常见病因之一,其治疗主要有药物及手术治疗.本文通过对多种治疗方法进行比较,全面评估各治疗方法的疗效及安全性.
【关 键 词 】 精索静脉曲张；不育症；药物治疗；手术治疗；
精索静脉曲张（VC）是指精索蔓状静脉丛因静脉回流受阻或瓣膜失效, 血液返流、血管压力增加等各种原因引起局部静脉不同程度迂曲、伸长、扩张的病理现象[1].是男性常见病,发病率为10%～15%,大多数见于20-30岁的青壮年,10岁以下儿童少见,10岁以上随着年龄增长发病率逐渐增高[2].其静脉扩张,以左侧为主, 但睾丸损害却是双侧性的,进而影响精子质量,严重者造成不育症,其治疗方法主要是药物及手术治疗.
1.药物治疗
由于VC不育的发病机理尚未完全明确,故目前无特效的治疗药物.有报道采用人绒毛膜促性腺激素（HCG）治疗,进而促进曲细精管产生精子,提高妊娠率.使用血管舒缓素刺激精子发生和精子代谢.另外,机理是通过促进垂体前叶分泌促性腺激素,来促进睾丸生精功能.目前国内李宏军等[3]研究认为迈之灵片可以有效协助其他治疗药物提高不育男性伴精索静脉曲张患者的质量,可作为男性不育伴精索静脉曲张患者的治疗选择.其他药物如维生素E、C等抗氧化剂也可能改善部分患者的精子功能,但是这些药物单独使用时效果欠佳.
2.手术治疗
自从Tulloch 1952年报道通过手术治疗VC,生育力有改善后,许多学者对手术治疗VC不育进行了广泛的研究实践.王益鑫等[4]手术治疗单纯VC源性不育患者,手术组患者术后质量、睾丸体积明显改善.但是Chantoda 等[5]却提出,手术后仍有约50%患者手术治疗后未能达到生育目的.目前主张早期手术治疗以期把VC对生育力的影响减至最低水平.就目前文献而言,支持手术干预以改善生殖功能的文献和不支持的文献都很多.Mannar等[6]比较手术者及未手术者后,认为手术干预是有效的.目前主要的手术方法有：
2.1 经腹股沟精索内静脉高位结扎术.
经腹股沟途径精索静脉高位结扎手术效果肯定,安全.Segenreich等[7]报道精索静脉高位结扎术后精子数、活力、形态分别有所提高.缪斌等[8]选取VC不育症患者,采取经腹股沟途径精索静脉高位结扎术,手术后配偶率有明显提高.
2.2 经腹膜后精索内静脉高位结扎术,也称改良的Palomo手术.
沿腹外斜肌纤维方向切开筋膜,将精索静脉从周围脂肪中解剖出来,然后将静脉结扎.徐培元等[9]采用麦氏点斜切口经腹膜后途径精索内静脉高位结扎VC 患者,结果患者症状减轻或消失.
2.3 精索内静脉结扎加静脉分流术.
1970年Ishigami首次报道将精索静脉高位结扎后,将近端精索内静脉与大隐静脉吻合,治疗VC.以后产生了许多改良或衍生的方法,分流术的目的是使精索静脉畅通而改善睾丸淤血.
2.4 精索筋膜肌管折叠术.
1972年,Shafik针对腹股沟肌筋膜管薄弱而致“泵”的作用失调的学说,设计了精索筋膜肌管折叠术,以对抗精索内静脉的血液反流.
2.5 选择性精索内静脉栓塞疗法.
可提高VC患者的生育力.李龙等[10]对伴有异常的VC患者使用鱼肝油酸钠加明胶海绵颗粒行选择性精索静脉栓塞术.所有患者术后VC消失,均未见复发.
2.6 腹腔镜精索静脉结扎术.
与开放手术比较它具有效果可靠、操作简便、损伤小、并发症少、可同时实行双侧手术、恢复快、住院时间短等优点.周锋等[11]采用腹腔镜高位结扎精索内静脉治疗VC,手术均获成功.但由于腹腔手术不易将精索动静脉分离,经常将动静脉一起结扎,易引起同侧睾丸动脉缺血萎缩,复发率高等[12].其手术价值逐渐受到质疑.
2.7 显微外科手术结扎精索静脉.
近年来精索静脉显微外科结扎术运用已经明显增多,精索静脉显微外科结扎术可以对精索静脉进行精确的阻断,同时减少了周围血管的误扎,临床治疗效果好,应该在VC性不育患者中广泛推广应用.Fode 等[13]报道,对132例VC患者行外环下精索静脉显微解剖结扎术后,复发率及并发症减少到0%和4%.何顺东等[14]回顾分析VC患者的临床资料,结果腹股沟组复发率最高,腹膜后小切口是VC的首选手术方式,腹腔镜组较适合双侧及复发者,静脉栓塞组易出现严重的并发症.几种主要的VC手术方法的比较,可以得出精索静脉显微外科结扎术可以对精索静脉进行精确的阻断,同时减少周围血管的误扎,临床治疗效果好,代表了今后治疗VC性不育患者的方向.
3.亚临床型治疗
亚临床型获得早诊断、早期治疗,能提高VC亚临床型所致不育症患者的部分质量和配偶自然率,对提高不育症疗效发挥了一定的积极性.马卫国等[15]回顾性分析20例VC亚临床型所致男性不育症患者临床资料,结果术后患者的精子密度、精子活力百分比、精子存活率较术前明显好转.
4.物理治疗
轻度的VC不育者,且症状不严重的可采用阴囊托带,穿紧身内裤,局部冷敷等物理疗法.
5.结语
综上所述,VC导致男性不育症的治疗上,多数学者赞同手术治疗,并且取得良好的效果.也有报道认为,手术后精子数量及活动力非但没有改善,反而降低.对于目前尚未有统一的认识.VC可能会对睾丸产生一定影响,但不是必然降低生育能力,VC患者其曲张严重程度与其生育能力下降是否成正比,这些都是有争议的问题.最重要的是VC手术治疗其生育能力能否得以改善,如果有改善的话,何种情况下手术的价值最高,尚待进一步研究. 参考文献
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