本站原创【摘 要 】 目的 探讨总结下肢严重创伤复合组织缺损修复和重建的有效方法.方法 下肢皮肤、软组织大面积缺损的创伤以及合并骨、跟腱、肌腱、血管缺损,足部缺血或无血的损伤称为严重创伤.根据严重创伤的实际情况,采用五种方法对98例病人进行修复和重建.结果 随访2年,无一例病人进行截肢手术,有效率达96.94%.结论 这五种方法基本能够满足临床上修复和重建下肢严重创伤复合组织缺损,并保存肢体.
【关 键 词 】 ： 下肢；严重创伤；皮肤软组织
【中图分类号】R658.3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0464-01
1.引言
下肢发生严重创伤后,会出现皮肤软组织缺损面积大,创伤面内神经、肌腱、骨骼等深部组织裸露；大面积皮肤软组织缺损合并骨骼、肌腱、血管缺损,足部完整但是缺血或无血,这种创伤在临床上称为严重创伤.由于这些损伤事发突然,患者缺乏思想准备,因此患者一般都拒绝截肢.我国的关于严重创伤的文献大部分集中于规范化的处理流程和紧急救治方面,对于利用显微外科基础修复重建并保留患者肢体的病例研究较少.我们院从2000年～2013年应用这一技术修复和重建下肢创伤将近五千多例.本文将笔者参加工作后跟进的其中的98例修复与重建的经验总结如下：
2.一般资料
在这98例严重创伤的患者中,男性占了82例,女性16例；其中伤者的年龄为17岁到34岁之间,平均年龄为25岁.导致创伤的原因有：车祸69例,砸伤13例,冲击伤16例.接受治疗的时间为伤后0.5小时到5小时之间.其中胫骨裸露占胫骨全长的1/4～3/4的患者有94例、膝关节裸露的患者有4例；伴有胫骨骨折和血管断裂或者损伤的患者有73例、胫骨缺损的患者有2例、血管缺损的患者有67例、跟腱断裂的患者有11例、肌腱断裂的患者有38例.本组共使用了5种方法对患者进行修复和重建,98例病人全部都保留住了肢体.随访2年,对患者的骨折的愈合、膝关节和踝关节的伸屈度、下肢的外观和粗细以及足部血液运行等进行了检查和评价.结果为优：骨折处的愈合良好,肢体外观基本恢复良好,膝关节踝关节的伸屈度处于正常范围、足部血液运行正常感觉良好的患者为79例；结果为良：骨折处愈合,肢体外观正常、膝关节踝关节伸屈受到限制、足部血液运行和感觉正常的患者为16例；结果为差：骨折处愈合,肢体外观变细、膝关节踝关节伸屈受到限制,行走步态不正常,出现跛行,足部血液运行和感觉正常的患者为3例.总体的优良率为96.94%.
3.修复与重建方法
随着科技等的快速发展以及各种交通工具适用范围的增大,严重创伤的发生率越来越高.严重创伤涉及到心、肺、肝、脑、肾等重要器官,或者会因为肢体组织的缺损而致残,严重时甚至会危及生命.严重创伤如何保留肢体一直都是医学界的一大挑战,我们就严重创伤的修复与重建,提高保留肢体率和成功率应用了5种方法：
2.1皮瓣移植修复与断腿再植术
对小腿复杂断离合并大面积皮肤软组织缺损、血管缺损,清理创伤后骨骼的断裂后缩短不超过5cm者-本组为15例-进行小腿再植术,缺损的皮肤软组织用游离皮（肌）瓣进行移植修复,皮瓣大小为（12～24） cm×（ 8～10） cm,血管移植修复胫前或者胫后血管1条已恢复足部的血液运行,另一条血管近端或远端与皮瓣血管蒂吻合,本组再植小腿和皮（肌）瓣均成活.
2.2游离皮瓣移植与胫前、胫后血管断伤修复
患肢胫腓骨骨折、胫前与胫后血管断伤, 大腿、膝关节、胫骨或踝关节皮肤软组织缺损,骨裸露长度为10～30 cm,宽度为3～6 cm.对于这种情况进行骨折内固定,血管移植修复胫前或者胫后血管1条已恢复足部的血液运行,另一条血管近端或远端与皮瓣血管蒂吻合,采用顺行或逆行供血,移植皮瓣大小为（33～40） cm×（10～28） cm.本组的此类皮瓣移植例全部成活,皮瓣的外观优良,足部血液运行以及感觉良好.
2.3游离皮瓣与游离腓骨组合移植修复术
胫骨大面积裸露并胫骨缺损9 cm的患者为2例,切取10 cm×35 cm的带腹壁下血管的胸脐皮瓣以及11 cm的带腓血管蒂的腓骨.把腓骨置于胫骨缺损中,用长钢板固定,组合成一个血管蒂的骨皮瓣,覆盖到裸露的胫骨创面上,使骨皮瓣血管蒂与胫前血管吻合.结果皮瓣完全成活,两年后骨愈合普遍良好.
2.4游离皮瓣移植与断层皮片联合移植修复术
小腿伴有膝关节和踝关节软组织缺损,胫骨、跟腱、趾伸肌腱裸露或者缺损的患者为18例.选择切取（35～40） cm×（8～11） cm的皮（肌）瓣,并将其覆盖在缺损的跟腱、肌腱和胫骨处,再切除中等厚度的断层皮片覆盖在其余的创面上.结果皮瓣和皮片都成活,外观恢复良好.
2.5双游离皮瓣组合移植修复术
对小腿以及膝关节、踝关节皮肤组织破损,跟腱、伸肌肌腱、胫骨、腓骨处皮肤组织缺损,有大面积的裸露,一般取双游离皮瓣组合移植修复术,此类患者不能使用皮瓣来覆盖也不适合游离植皮.首先选取两个血管蒂吻合的大面积皮（肌）瓣并进行组合,然后将其覆盖在创面上,并且要与胫前胫后的血管相吻合,最终皮瓣完全成活.
3.讨论
对于严重创伤的肢体修复与重建,手术一旦失败,后果不堪设想.在此类手术中,要特别注意的问题是血管的吻合.
手术后常常会出现一些吻合血管危象,这要原因是术前接受放疗后血管质量差；吻合血管的手术技术操作不熟练以及供区的静脉回流差.因此,在吻合血管之前一定要认真选择受区血管的质量,包括血管径适宜的大小.一般来说,一侧中上胫部可有2～3对管径大小相似的动静脉可以选择,特殊情况下,可以再远离受区的对侧选择血管,如果采用的皮瓣面积比较大,最好是在吻合一条动脉的同时,吻合两条静脉.此外,血管吻合成功的重要因素是熟练的吻合技巧和无损伤的操作.一旦骨肌出现血管危象是难以挽救的,而且因为该种手术的受区和供区的血管口径比较粗,相对还是比较容易操作的,只要早期发现并且采取适当的措施仍然有抢救成功的希望.