本站原创【摘 要 】 目的：总结踝关节骨折内固定治疗经验.方法 选取104例踝关节骨折患者,对外踝骨折行金属板螺钉内固定,对内踝骨折复位后分别采用空心拉力螺钉或可吸收螺钉固定；后踝骨折大于关节面1／4时,从前方置入加压螺钉固定；下胫腓韧带损伤者,以全螺纹螺钉固定下胫腓关节.结果 随访5―l2个月,平均8.3个月.全部患者骨折均一期愈合,骨折愈合时间为12～20周,平均15周.根据Baird―Jackson系统进行疗效评定,优84例,良16例,可4例,优良率为96.15％.结论 及时良好的复位、稳定的内固定及有序的术后锻炼可使踝关节骨折患者恢复踝关节的正常功能.
【关 键 词 】 内固定；踝关节；骨折
踝关节骨折是创伤骨科最常见的骨折之一,因其受伤原因较多且为关节内骨折,所以精确的解剖复位、坚强的内固定以及早期的功能锻练是治疗踝关节骨折、最大限度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在[1].自2005年3月～2011年3月期间,我科开展踝关节骨折手术104例,临床效果满意,现将治疗经验总结如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料 104例患者中,男68例,女36例；年龄17～60岁,平均35.5岁；左侧44例,右侧60例；其中单纯内踝骨折16例,双踝骨折60例,三踝骨折28例.受伤原因：扭伤20例,高处坠落32例,汽车肇事44例,其他8例.所有骨折均为新鲜骨折,按Danis―Weber分类：A型12例,B型68例,C型24例.
1.2 治疗方法 患者均在伤后1周内手术,暂时不能手术的患者以U型石膏托固定,置小腿于Braun架上,同时消肿、抗炎治疗,直至条件许可再行手术.术前摄x线正侧位片,行三维CT检查了解关节面的骨折情况.麻醉采用蛛网膜下腔和硬膜外联合麻醉,常规使用止血带.手术的顺序为内踝、外踝和后踝.对内踝骨折的处理,以内踝尖为中心内侧弧形切口,切开皮肤,皮下组织,尽可能小范围剥离骨膜,清晰观察到骨折线后,内翻踝关节,使骨折复位,用巾钳或克氏针先予以固定,再与骨折线垂直的方向打入导针,见骨折位置良好,拧入空心拉力螺钉或可吸收螺钉一到二枚固定[2].对外踝骨折,以外踝尖为中心,做外侧弧形切口,A型骨折行克氏针或松质骨螺钉张力带内固定；B型、C型骨折均采用金属板及螺钉内固定,骨折线为横形时可选用6孔点状接触板,于骨折两端各留置3孔,在胫距关节面以上水平置质骨螺钉,在其水平以下,置入松质骨螺钉,注意螺钉不可进入外踝与距骨之间关节面（可在C臂下）,此外对于外踝斜形骨折,骨折复位后,如骨折线方向在矢状位,可经放置在外侧的固定板置入1枚螺钉垂直骨折线.对后踝骨折者,大于关节面1/4时从前方置人4.5 mm加压螺钉固定,固定时根据后方骨块移位借用外踝或内踝切口进行骨折复位及内固定操作,骨折复位均在直视下解剖复位[3].术后行石膏固定4周,术后常规给予抗生素,72 h后行肌肉收缩练习,2周创口均甲级愈合,非负重站立,6周后部分负重行走,X线随诊达临床愈合后,开始逐渐负重行走.
2.结果
104例患者,随访5―12个月,骨折均已愈合,愈合时间12～20周.治疗效果根据Baird―Jackson系统进行疗效评定,内容包括：疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、活动范围、x线测量等.评分为优84例,良16例,可4例,优良率为96.15％ .
3.讨论
3.1 解剖复位 踝关节无论骨折类型如何,均要求胫骨下端踝穴与距骨体的鞍状关节面吻合一致,而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度,以适应距骨后上窄、前下宽的形态,达到解剖复位.
3.2 内固定材料选择 对于内踝骨折,早期患者多使用螺钉,复位后需要以巾钳固定,但巾钳可能造成骨折片的劈裂,或者影响螺钉的拧人位置.现在多采用空心螺钉,与骨折线垂直的方向转入导针,见骨折位置良好,直接拧入空心螺钉固定,也可加用垫片或是增加1枚螺钉,能更好的对骨折块加压、防止旋转.外踝骨折使用钢板可以达到更好的疗效,检测如外踝的骨折线距尖端较近,使用钢板时应至少保证远端的2枚螺钉固定,注重螺钉的尖端不能穿出外踝的内侧,以免影响术后功能[4].
3.3 下胫腓联合分离的固定 下胫腓联合固定一般使用4.5 mm皮质骨螺钉,平行于关节面上方2～3 cm,以避免螺钉进入下胫腓联合韧带.由于腓骨相对于胫骨偏向后方,因此螺钉的方向应向前倾斜30°,贯穿3层皮质,即腓骨2层、胫骨1层,下胫腓联合也可选择4.5 mm的螺钉穿透4层骨皮质固定.下胫腓联合限制踝关节的活动,导致功能受限和螺钉因应力而断裂.3个月后应取出螺钉,然而,过早取出螺钉又能引起下胫腓联合韧带的再分离.
3.4 后踝固定 内、外踝骨折复位固定以后,有75％的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位,只要内、外踝骨折复位固定良好,后踝骨折复位比较稳定,可以不做内固定.大于关节面1/4时从前方置人4.5 mm加压螺钉固定.固定时根据后方骨块移位借用外踝或内踝切口进行骨折复位及内固定操作,骨折复位均在直视下解剖复位.综上所述,踝关节骨折是临床上较常见的骨折,及时有效的进行内固定及术后康复训练对于其功能恢复是相当重要的.