本站原创[中图分类号]R47
[文献标识码]C
[文章编号]1005-0019(2009)7-0242-02
[摘 要 ]目的:探讨在精神科封闭管理模式下如何减少和防止护理工作中风险,减少医疗纠纷的发生.方法:从风险因素的识别,涉及的法律问题(如:监护权、格式条款)等方面进行经验总结,对风险因素进行综合分析,针对危险因素提出防护对策.结果:风险的发生与医疗护理工作针对群体的特殊性、患者病情变化的突然性、封闭管理模式的局限性、患者家属认知的错误性、告知工作的无效性、工作环境的复杂性等有关.结论:护理人员只有做好风险评估及其识别,规范职业行为,对容易造成护理风险的工作环节提高警惕并积极采取应对措施,才能在工作中有效减少风险的发生,继而提高风险防范能力.
[关 键 词 ]风险管理,精神科护理,封闭管理模式
护理风险是指存在于整个护理过程的可能会导致病人损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件[1].在封闭管理模式下,护理人员24h面对精神病患者,护理风险始终贯穿在护理操作、处置、抢救等各环节和过程中,患者随时可能有自伤、伤人、毁物、逃跑、甚至等意外事件的发生,一旦发生意外事件,给患者和家属甚至社会都带来不同程度的痛苦和影响,同时医院和护理人员将承担经济、法律、人身的风险[2].因此在封闭管理这一模式下,加强风险管理对于确保护理安全、提高护理质量,减少医疗纠纷的发生,构建和谐医院具有重要意义.现将经验介绍如下:
1精神科护理风险的识别
1.1患者自身因素:精神病患者由于精神症状的控制或影响,对各种危险因素缺乏辨识能力,容易发生针对自己的暴力行为危险(如:、自伤)、针对他人(物)暴力行为的危险(如:伤人、毁物)、外跑、跌倒、噎食等不可预料的情况,住院期间在患有精神疾病的同时可能合并躯体疾病,但由于患者缺乏对躯体不适的相应主诉,使护理观察产生难度,患者自知力缺乏,不承认有病,常拒绝治疗,对治疗依从性差的患者需要采取必要的措施,如:强制保护、鼻饲、肌肉注射、静脉注射及口服各种精神科药物,尽管严格按照操作规程,但仍存如下风险:强制保护患者可能会出现扭伤、擦伤、甚至摔倒或意外骨折情况,强制治疗时可能会因患者挣扎出现预料想不到的特殊情况,患者不合作可导致输液中针头滑出血管外,需反复穿刺,易造成皮肤表面青紫、淤血.
1.2患者法定监护人(或法定写作技巧人)对法律法规认识错误法定监护人(或法定写作技巧人)将患者送入医院封闭病房治疗后,通常认为其应该对患者承担的监护权便也移交给医院且在封闭管理模式下,法定监护人(或法定写作技巧人)缺乏对患者病情连续动态的观察,对精神科医学知识不够了解,对患者病情恢复期待过高,忽略由于既往病程的迁延、对药物治疗敏感程度、患者对治疗的依从性、个体差异等治疗结果可能不同.一旦疾病痊愈情况不佳、出现并发症或意外死亡等情况,患者家属便把所有责任强加于医院,容易引发医疗纠纷.个别患者及家属缺乏道德修养,如果医院不能满足自己的索赔要求,便进行医闹,严重干扰医院正常的诊疗秩序.
1.3危险物品存在的不可避免性:普通的日常生活用品在精神病患者不合理的使用情况下可成为危险物品.如:衣物可能成为其辅助的工具,牙刷可能成为自伤或伤人的工具.衣物、牙刷等都是日常生活的必须品.
1.4为保护患者人生权利而造成的监控盲区:有关法律规定:精神病患者仍享有隐私权.虽然在病房大厅设置了监控摄像头观察患者的活动,但涉及患者隐私的场所,如:厕所、休息室便成为监控盲点,存在安全隐患.
1.5护理人员因素:对潜在的风险缺乏预见性认识,对病人观察不到位,护理人力资源配置不合理,不重视护理文书的书写规范,不严格执行护理规章制度及操作规程等.
1.6书面告知文书在法律判定中的有效性存在争议:患者在住院时要和医院或科室签订住院协议、封闭病房知情同意书.但此协议在产生医疗纠纷的法律诉讼中常被判定为格式条款(合同).《合同法》第三十九条规定:格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款.所以住院协议书、知情同意书在法律庭审中通常会产生以下争议:住院协议、知情同意书中的条款是医院单方面制定的,非拟定条款的一方当事人(患方)对于医院方提出的条款并无或欠缺实际协商的机会,条款的定型化导致了患方只能接受或不接受协议内容,这样违反了合同自由的原则.协议中存在免除或限制医院方责任的条款,使医患双方地位不对等.《合同法》第四十条规定:提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效.所以住院协议和知情同意书中的条款通常只能起到让患方知情的作用.
2精神科护理风险管理应对措施
2.1做好入院宣教,履行告知义务,明确法定监护人(或法定写作技巧人)对患者应尽的责任:根据《中华人民共和国民法通则》第十七条规定有关规定,精神病医院不是也不可能是精神病患者的监护人.患者住院期间医务人员负责治疗及护理,无监护与被监护的关系,监护权能移交.在目前医疗纠纷中,绝大多数纠纷不属于医疗过失,而是部分民众对医疗风险不认识、不承担的反应[3].所以在患者入院时医务人员应认真履行告知义务,消除患方的错误认识,使其明白应对患者履行的责任并未因患者住院而发生改变.针对自伤、、暴力行为严重的患者,要求家属留陪护.
2.2坚守岗位,履行职责,避免差错事故的发生:按照国务院颁布的《医疗事故处理条例》第一章总则第二条规定:医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的医疗事故.以此可知医疗事故的认定主要依据2点:(1)存在医疗、护理过失.(2)患者人身损害的不良后果由过失直接造成.工作人员是否坚守岗位、尽职尽职是事件定性的关键[4].根据最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第一百六十条的规定,在幼儿园和学校生活、学习的无民事行为能力人或在精神病医院治疗的精神病人,受到伤害或者给他人造成损害,单位有过错的,可以责令这些单位适当给予赔偿.所以在法律诉讼经济赔偿的裁定中,医院是否有过错及其过错的严重程度直接关系到赔偿数额的多少.
2.3严格执行分级护理制度,落实巡视制度:对有、自伤、暴力行为、出走等重点患者,设置醒目的提示牌,当班护士熟记病人床号姓名、年龄、诊断、病情、心理、睡眠、饮食等情况,置视线范围内活动,严密观察其意识趋向,行为动向.设置重点监护室,按护理级别合理规划时间进行巡视.观察病人不完全依靠监控设备,巡视时做到“不远观要近查”,也就是进行护理巡视观察时不隔窗不隔门,要到床旁近距离观察,注意生命体征的变化.
2.4做好病房安全检查
2.4.1设置固定的场所接待来探望患者的家属,设专人对家属所带物品进行检查,防止危险物品带入病区,及时和家属沟通交流做好安全宣教工作.
2.4.2做好病区药品、物品、约束带的管理.进出治疗室、护士站、办公室时应随手关门,保管好随身携带的物品.
2.5完善书面告知文书的相关内容:遵循公平的原则拟定书面告知文书条款,明确医患双方的权利和义务.提示患方注意“免除责任”、“限制责任”的条款并采取醒目的标注方式.在书面格式上可采取把条款内容的字体加粗、字号加大或加下划线等方式进行提示.或把重点内容读给家属听并给予解释说明,履行告知义务,尊重患方的知情权.在告知过程针对知识文化层次较低或不识字的患者家属应更加的耐心细致.在签字中除了签署患方的名字外,还应写“已知情”、“无异议”等内容,更加明确表示医院方就协议条款内容进行了详尽告知,患方对协议条款内容理解并同意.在日常护理工作中总结患者家属常见的认识误区及医疗知识盲点,拟定有针对性的护理告知文书,认真履行告知义务,做好与家属的沟通解释工作,进行有效沟通,对家属提出的问题进行耐心解答,尽量从源头上杜绝护患纠纷隐患及避免潜在冲突.
3小结
护理人员只有在工作中不断总结,认真执行各项护理操作规程,履行岗位职责,增强法律意识,建立和家属信息交流的桥梁,强化护患平等的概念,对护理环节中存在的漏洞能快速识别并及时总结,从根本上减少护理风险事件的发生,优化护理质量,确保医疗护理怎么写作安全.