本站原创【关 键 词 】难治性哮喘；诊断难治性哮喘患者急性发作频率高, 急诊就诊频率为轻、中度哮喘患者的15 倍, 住院频率则为20 倍［1］.为充分认识难治性哮喘的临床特征, 作者收集4例报告如下, 并结合文献讨论.
1临床病例
病例1：患者, 女, 40岁商人.以“发作性咳嗽, 气喘, 憋闷2年, 加重半年 ”入院.于当地医院诊断为“支气管哮喘”, 以联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂为代表的联合治疗无缓解, 考虑为“难治性哮喘”, 加用泼尼龙20 mg/ d.近半年症状加重.查体：双肺呼吸音粗, 可闻及双相哮鸣音.肺功能:中度混合性通气功能障碍.某次上午查房时患者再次出现气喘, 呼吸困难, 查体在大气道附近闻及粗大的哮鸣音；考虑为大气道堵塞可能, 紧急查胸部CT示：主气管内新生物.全麻硬质支气管镜下氩气刀治疗, 术后病理报告：气管神经鞘瘤.术后患者胸闷、喘憋症状明显减轻.
病例2：患者男性, 38岁工人.因“发作性咳嗽、气喘3年”入院.患者于3年前开始出现发作性咳嗽、气喘, 咳嗽为干咳, 大多于夜间发作, 咳嗽严重时伴有呼气性呼吸困难、气喘, 并可闻及喉间喘鸣音 .该患者3年间辗转多家大型三甲医院就诊, 均诊断为“支气管哮喘”, 按哮喘处理, 症状有时可以缓解, 有时不能缓解.体格检查：双肺可闻及少许哮鸣音.肺功能：中度阻塞性通气性功能障碍.支气管舒张试验(+). 诊断：支气管哮喘慢性持续期未控制 .治疗：信必可都保吸入剂, 3 吸, q.12 h.；茶碱缓释片 0.1 g, b.i.d.；沙丁胺醇气雾剂 1~2喷, p.r.n.；经过上述处理, 患者症状缓解不明显. 原因：患者一边吸入一边把信必可都保吸入剂内的药往嘴里倒, 教会正确吸入方法, 第3天症状明显缓解.
病例3：患者男性, 54岁, 出租司机, 发作性咳嗽气喘17年.常常因哮喘急性加重到急诊科就诊, 平均1~2次/月.平均2~3次/年住院治疗.加重时需全身使用糖皮质激素治疗.用药：布地奈德/福莫特罗粉吸入剂480 μg/13.5 μg吸入, 2次/d；茶碱缓释片1.0 g口服, 2次/d；必要时吸入万托林气雾剂.治疗后日间症状仍然频繁, 每周均有夜间加重.肺功能：重度阻塞性通气性功能障碍.支气管舒张试验(+).诊断：难治性哮喘.多次诊断都未找到该患者哮喘难治的原因, 后对该患者进行变应原检测, 皮肤点刺试验(SPT)： 尘螨+++、粉尘螨+++.予螨纯化抗原脱敏治疗后, 患者症状逐渐减轻, 脱敏治疗前ACT评分10分, 脱敏治疗1个月后ACT评分18分, 脱敏治疗2个月后ACT评分25分, 目前布地奈德粉吸入剂200 μg吸入, 2次/d；患者无咳嗽气喘, 无急性发作, 无夜间症状, 运动自如.
病例4：患者女性, 45岁, 个体户, 发作性喘息12年, 再发加重1个月入院.每年看急诊5~ 10次, 住院2~ 3次, 夜间症状频繁, 影响工作, 经常误工.用药：必可酮吸入剂500 μg吸入, 2次/d；福莫特罗粉吸入剂9.0 μg吸入, 2次/d；茶碱缓释片1.0 g口服, 2次/d；必要时吸入万托林气雾剂, 间断口服强的松.治疗后日间症状仍然频繁, 每周均有夜间加重.肺功能：重度阻塞性通气性功能障碍.支气管舒张试验(+).诊断：难治性哮喘.患者双手关节肿胀, 双下肢感觉减退, 肌电图：神经元性损伤, 血常规：WBC 14.1×109/L, 嗜酸性粒细胞45%, IgE 787 IU/L (正常<10 IU/L), P-ANCA(+), 诊断变应性肉芽肿血管炎(churgstrauss syndrome , CSS), 予强的松40 mg口服, 1次/d, 加环磷酰胺为2 mg/(kg?d), 治疗后症状逐渐减轻, 1个月后外周血嗜酸性粒细胞下降到1%, 予出院, 出院后激素逐渐减量, 目前强的松5 mg口服, 1次/d维持, 未再出现喘息发作.
2讨论
临床诊断处理难治性哮喘应从以下3个方面着手［2］. ① 药物治疗.主要包括3个方面:a.治疗是否充分.b.治疗的顺从性.c.吸入技术的掌握和治疗方案.吸入疗法是目前最有效的哮喘预防和治疗给药方法, 但普及率低, 普通医生, 基层医生尚未普及, 患者使用错误率 70%~80%, 何为群等［3］研究发现经过4次的指导, 接近90%的成人患者会掌握, 故临床要形成反复指导的常规.作者的体会：医师一定要亲自演示正确吸入的方法；要向患者解释为什么(以信必可都保吸入剂为例：要向患者解释为什么要直立, 为什么要旋转到出现“ 咔哒”声； 为什么要深长吸气, 为什么要屏气, 为什么要漱口.)；要求患者当面吸一次, 指出错误；每次复诊时都要检查患者吸入方法.病例2就是因为患者没有掌握正确的吸入方法, 造成哮喘的“难治”, 教会正确吸入方法, 第3天症状明显缓解.② 积极查找与分析诱发加重的因素.导致和诱发加重的因素是多方面的, 临床医生应帮助患者查找和仔细甄别.病例3哮喘难治的原因是患者对尘螨过敏, 予螨纯化抗原脱敏治疗后, 患者症状逐渐减轻.③ 应重视与其他疾病的鉴别.应与下列疾病引起的“哮喘样”症状加以鉴别：心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并张力性气胸、气道或纵隔肿瘤、复发性多软骨炎等.病例1气管神经鞘瘤误诊为难治性哮喘, 因此, 对难治性哮喘患者要注意与大气道肿瘤鉴别.另外一些疾病如过敏性支气管肺曲菌病(ABPA)、变应性肉芽肿血管炎 (CCS), 哮喘仅是系统性疾病的一个部分, 吸入激素难以奏效, 需要全身口服激素治疗.病例4就是变应性肉芽肿血管炎 (CCS), 加以口服激素和免疫抑制剂环磷酰胺后症状才得以控制.但这两种疾病非常具有特征性, 但基层医院的医生不了解其疾病特征.
综合国外指南和作者实际工作的经验, 难治性哮喘患者的诊断和评估应遵循以下基本程序［4］: ① 判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度.②判断药物治疗是否充分, 用药的顺从性和吸入技术的掌握情况.③判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素.④根据有关线索进行检查判断是否存在相关或使哮喘加重的合并疾病.⑤与具有咳嗽、呼吸困难和喘息症状的所有疾病的鉴别诊断.