骨盆骨折的院前管理

骨盆骨折是一种潜在威胁生命的严重创伤,钝性外伤患者骨盆骨折发生率在5%和11.9%[1-5].骨盆骨折的早期诊断及院前阶段管理对减少失血至关重要.骨盆骨折患者从现场抵达医院死亡率在7.6%和19%之间[6].开放性骨盆骨折死亡率接近50%[6].本研究对我院2006年1月至2008年7月骨盆骨折患者的资料进行分析,探讨骨盆骨折患者在院前管理的最佳方案.

1.资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院2006年1月至2008年7月院前怀疑有骨盆骨折并经院内检查证实的患者48例,其中男31例,女17例,年龄13～76(中位年龄41)岁.高处坠落伤29例,车祸伤12例,压榨伤7例,16例合并四肢骨折,4例合并脑外伤,1例合并颈椎骨折、脱位,6例合并腰椎骨折、脱位,1例合并肠破裂,2例合并肝脾破裂,2例合并多发肋骨骨折、血气胸,3例合并肾挫裂伤和尿路损伤,其中3例合并3处以上损伤.

1.2 治疗方法

1.2.1 院前急救 ①基本病史询问、体检及生命体征监测:CRASH PLAN(心脏、呼吸、腹部、脊柱脊髓、头颅、骨盆、四肢、动脉)检查法,快速作出初步印象,及时转诊,同时监测血压、心率、呼吸、氧饱和度等指标,②保持通畅的气道和循环通路并及时容量补充:骨盆骨折,特别是多发伤,出血量较多,及时建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节,开放循环通路是补液扩容抗休克的必备通道,③识别有骨盆骨折者,即刻使用骨盆兜或抗休克裤,常规进行脊柱制动,合并四肢骨折者妥善固定患肢,减少途中出血及疼痛,④联系院内急诊科,做救治准备:联系转送医院急诊科,对伤情简单说明,由急诊科呼叫相应科室做准备,将明显减少治疗前时间,挽救生命.

1.2.2 院内检查、会诊及处理 ①由院内急诊科医师做初步诊断,生命体征基本平稳者可行相应检查,危重者按Mcmurtry等[5]提出的ABCDEF(通畅呼吸道、止血扩容、过度通气、应用肾上腺皮质激素、诊断性腹腔穿刺及灌洗、注意尿路损伤、骨折制动)救治方案进行,做必要检查,积极抗休克治疗,输注乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉,必要时适当输血,尽量减少因搬动所造成再损伤,使用床边摄片,待生命征稳定后再行CT检查或入病房进一步治疗,②同时呼叫相应科室做准备及会诊:骨盆骨折合并多发伤时,对患者生命威胁较大,容易漏诊及延误治疗,因此,急诊科医师需要具备较广的知识,准确而及时的呼叫相应科室会诊,重点突出进行抢救治疗,③非骨科处理:在抗休克同时多科协同处理,本组病例涉及急诊科、ICU、骨科、神经外科、胃肠外科、肝胆外科、胸外科、泌尿外科等科室,生命体征基本稳定后送入病房或ICU进一步处理,④骨科治疗:据骨盆损伤情况和患者生命体征平稳情况行骨盆兜固定、外固定架固定和手术内固定治疗.本组48例,死亡6例,余42例存活,⑤术后康复:术后康复处理:术后5～14 d开始用CPM行下肢功能锻炼,角度逐渐增加,8～18周后扶拐下地行走.

2.结果

48例患者,6例死亡,42存活.院前急救时间:伤后8～51 min,平均17.5 min.确诊时间:38 min～2 d(包括合并症),平均1.1 h,死亡率12.5%,多发伤发生率55.3%,休克发生率68%,42例存活患者,优良率83.33%,致残率4.76%.

3.讨论

3.1 骨盆骨折常使骨盆环稳定性受到明显影响,且常伴发颅脑、胸、腹或骨关节损伤[1].多由高能量损伤所致,25%～84.5%为交通伤,多发伤发生率较高[2,3],伤情重,易引发脂栓塞综合征、感染、凝血障碍、全身炎症反应综合征、多器官功能不全综合征、血栓等并发症,危及患者生命,其死亡率为5%～20%[4,5],而开放性骨盆骨折可高达30%～50%[5].骨盆骨折的本身并不是导致死亡的主要因素,骨盆骨折后所致的严重失血和休克以及骨盆以外的合并伤如头部、胸部、腹部等与死亡率有明显关系[6].目前骨盆骨折早期的主要急救措施是液体复苏,采用骨盆外固定或血管内栓塞技术达到固定骨盆和止血的目的.

3.2 院前急救观念及措施 院前急救是疾病救治,特别是创伤救治中的重要环节,院前急救常有暗示性,准确就有助于院内医师处理 为快捷而减少漏诊,最大限度有利于患者.“黄金1 h”概念原指把极重度患者从事故现场搬运至急诊科,而新的概念指把创伤复苏移至手术室,在患者出现生理极限,即体温不升、酸中毒、凝血障碍三联征之前的一段时间,使复苏更快更有效,其最终目的是缩短损伤至手术时间.

骨盆骨折救治效果不断得到改善,主要有赖于院前急救,其中院前和急诊科及早识别、诊断和固定重度骨盆骨折非常重要.文献报道中12.1%～37.3%的多发伤患者有骨盆骨折,在早期救治阶段中延迟以至遗漏骨盆骨折的情况仍时有发生,因此,检查多发伤伤员的“CRASH PLAN”方案中将骨盆列入,以提醒医师.在院前或伤员刚到达急诊科时,下列因素应作为骨盆骨折的危险因素:(1)机动车伤、高处坠落伤、坑道作业矿车伤、高能量外力撞击、砸压骨盆部位,(2)被覆骨盆部位的皮肤和软组织有受力痕迹或创口,(3)骨盆周围肿胀,有皮下出血或血肿,(4)骨盆挤压、分离试验或伸膝屈髋试验阳性.早期固定骨盆的方法:(1)抗休克裤不仅能固定骨盆骨折,且有抗休克作用,(2)骨盆兜使用简单、快速,也是简易制动的有效方式.

总之,骨盆骨折的院前管理是保证院内成功治疗有重要因素.良好的院前管理可以减少并发症,降低死亡率.缩短院前急救开始时间,是救治严重骨盆骨折的首要环节,缩短院内诊断及治疗开始时间,良好的多科合作及控制出血、抗休克是减少并发症关键步骤,手术固定,稳定骨盆是患者功能恢复的主要手段.

参 考 文 献

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[4] Caroline L,Keith P.The prehospital management of pelvic fractures.Emerg Med J,2007,24(1):130-133.

[5] Parreira GJ,Coimbra R,Rsaalan S,et al.The role of associated injuries on Oute of blunt trauma patients sustaining pelvic fracture.Injury,2000,31(9):677-682.

[6] Lim J,Porter KM.Surgical emphysema over the pelvis:an unusual physical Sign found on primary survey.Eerg Med J,2002,19(2):180-181.