本站原创摘 要 ：创伤是指灾难性或创伤性事件给个体带来的伤害,不仅指身体受伤害,还包括心理伤害,创伤因素引发的强烈的情感反应和心理阴影会形成创伤心理,处理不当会进一步发展成创伤后应激障碍.本文主要从心理学的角度来探讨了创伤性事件引起的创伤心理及其形成的根源和创伤后应激反应的脑机制,最后根据心理学最新的相关研究结果提出干预建议,为有关部门的工作提供一定的参考.
关 键 词 ：创伤心理；创伤后应激反应；PTSD；情绪记忆；有意遗忘
分类号：B849；R395
国内比较注重对创伤所致的各种生理功能的病理改变、生理治疗和康复的研究,但相对忽视了灾难后的创伤心理、创伤行为改变及其神经基础、身心全面康复的问题的研究.随着我国近年不断发生的自然灾难和突发事故,人们的创伤心理不容忽视,这方面的研究显得越发重要,也逐渐引起了国内心理学界的重视.从心理学的角度出发,探讨突发的灾难性事件如洪水、雪灾、地震等自然事件以及各种人为事件引起的创伤心理及其应激反应根源,探明背后隐藏的活动机制,根据心理学的相关研究找出相应的干预措施,正确实施干预,才能找对与创伤有关心理障碍的“药方”,药到病除.
1 创伤心理概述
1.1 创伤心理
创伤一词(trauma)源于希腊语中的“损伤”,既可指由某种直接的外部力量造成的身体损伤,也可指由某种强烈的情绪伤害所造成的心理损伤.创伤心理主要是指由各类天灾人祸所造成的强烈的情感失控反应和心理伤害,特别是危及生命的事件所导致的心理伤害.当突发灾难性事件超过个体心理承受的极限时,心理反应会过于强烈,就可能会出现创伤心理.引发创伤心理需要外部刺激事件的诱发、心理和社会因素以及一些其他因素的相互作用.
1.2 创伤心理的主要表现
高度警觉、强烈恐惧、持续焦虑是在灾难性事件后的第一个月内最普遍、最严重的心理体验.个体受灾初期会花很多的时间和精力去留意或寻找环境中的威胁性信息,处于高度敏感的状态,心情易激惹或易怒,对相关事件或信息的刺激过度反应(比如过分的惊吓反应).在危机发生后,这样的反应大体上是适应性的.但是,在已经安稳的情境中,过度警觉性反应会扰乱个体的正常生活,使人感到衰竭,破坏机体的身心平衡状态,导致健康受损.
分离体验是遭受创伤后的个体几乎都会表现出来的另一主要症状,即意识与记忆正常联结过程的隔断和情感的分离,主要表现为“认识孤立”和情感体验分离.分离体验反映了个体试图在认知和情感上远离创伤.创伤个体将部分经历或全部经历,从痛苦体验的经历中分离出来,他们有时会选择切断侵入性创伤记忆与痛苦情感之间联系,但严重时会阻碍其与他人建立正常联系,从而影响日常生活.有的个体为了避免回忆创伤及与创伤体验相联系的痛苦经历,往往会以一种单调固定的方式生活,情感较麻木,选择性遗忘过去经历,感觉过敏或对疼痛的忽视,幻听等.许多历经灾难的幸存者报道他们的情感体验在现实生活中受限,通常出现情感麻木状态.事实上,创伤患者有能力体验和表达患病前的所有情感,情感上的麻木也许并非最初发生的灾难性事件导致,而可能是创伤个体对事件的认知评价,以及负性情感体验常促使个体做出过度的回避反应所致.对创伤记忆的回避可以暂时缓解痛苦,但是却强化了创伤个体的回避性行为.
2 创伤心理及应激反应的根源
2.1 创伤心理的本质分析
由于灾难性事件如地震灾害的突发性、危险性、恐惧性,以及身边人员的大面积伤亡,会使经历者出现严重的心理失衡.有关的研究指出,灾难对一个人产生的心理影响大致可分为三个方面：(1)认知方面,包括否认、自责、罪恶感、自怜、不幸感、无能为力感、敌意、不信任他人等：(2)情绪方面,包括悲观、愤怒、紧张、失落、麻木、害怕、恐惧、焦虑、沮丧等：(3)意志行为方面,包括注意力不集中、逃避、打架、骂人、喜欢独处、常想起受灾情形、过度依赖他人等.在灾难性和创伤性事件后,个体不断以某种形式重复体验到创伤性事件,伴随着强烈的痛苦情感体验,比如闪回和噩梦.那些与灾难性事件引起的强烈的情感体验相联系的情绪性记忆,给人们的心理带来的几乎都是负性的情绪和情感体验,创伤心理在本质上也许是由强烈的负性情绪性记忆引起的.
2.2 创伤心理的根源探析
人们为什么对灾难的情绪体验会如此的强烈和深刻心理学的研究发现,人对情绪信息的加工存在负性偏向.近期的两项研究还进一步发现了人们对不同强度的负性情绪信息敏感.其中之一是用情绪化面孔作为情绪刺激材料的实验,揭示了人类情绪感受具有效价强度效应,说明人们情绪反应的强度随着刺激的情绪强度增加而增加.该研究采用了情绪强度水平不同的生气、恐惧和厌恶三类情绪化面孔作为刺激材料,要求被试在一系列连续呈现面孔的过程中判断每张面孔的性别.结果显示,面孔诱发的ERP波幅随着面孔表情的情绪强度增加而显著增大,但在各种类型的情绪之间没有区别.这一研究揭示了人类除了对负性情绪敏感,还对不同强度的情绪敏感这一效价强度效应,即对极端强烈的情绪信息反应也最强烈.另一项研究采用标准/偏差刺激分类任务的Odd-ball实验范式,以一般情绪性图片作为刺激材料,分别考察了正性和负性条件下,被试对不同效价强度情绪刺激的敏感性.在正性情绪刺激条件下,考察被试对极端正性、中等正性和中性的情绪图片的反应；在负性情绪刺激条件下,考察其对极端负性、中等负性和中性三种效价强度不同图片的反应.结果发现,在正性条件下,情绪图片的ERP成分没有表现出不同效价的强度效应；而在负性条件下,ERP早期的P2、N2、P3成分和晚期负波在极端负性(相对中性)水平刺激条件下比中等负性(相对中性)水平刺激条件下,显示出更大的负性偏向.在负性条件三个不同的效价强度之间,极端负性刺激诱发ERP的P2、P3波幅比中等负性和中性水平下显示出更大的负向偏离,极端负性水平诱发的ERP潜伏期比中等水平和中性刺激条件下要短.
以上两个研究揭示了人类对情绪的负性加工偏向和效价强度效应,这就意味着人们对负性刺激的情绪感受强度会随着刺激的情绪强度增加而增强.显然,人们在对情绪性事件的表征处理过程中,不仅对负性信息更加敏感,而且对不同效价强度的负性情绪性信息敏感.刺激事件越是强烈,情绪体验也越强烈.而灾难性的事件是强烈的负性情绪事件,也就不难理解人们为什么对灾难的反应如此的强烈和深刻.但是灾难已过,人们尽管在努力地忘记痛苦的经历,可心理的创伤为何迟迟无法褪却为何这些创伤经历会在我们的心里留下长久的阴影另一个关于情绪与记忆关系的研究也许可以给我们答案.
美国北卡罗莱纳大学的研究人员调查了218位参与者看过一些图片后的反应.结果发现,人们对情绪性事件的记忆也会更加难以忘记,情绪记忆是最难刻意忘掉的,尤其当这种记忆源于视觉线索.在他们的研究中,没有采用通常使用的文字内容作为刺激材料,而采用了引发的情绪体验比文字材料更强烈的情绪性图片,因为图像往往要比文字更容易让人印象深刻,诱发的情绪体验也更加强烈.那些诱发了参与者情绪体验的情绪化图片比起平凡的文字内容更难被有意忘却.Keith等人认为,人们试图忘却一件事情的前提条件是要从情感上和那些与事件相关的信息完全隔离开来.然而,记忆中的情感因素往往会破坏这一过程.他说,“人们的情绪记忆在形成时,与自身生活的许多部分都发生了关联,因此要隔离情感和记忆很难.一旦人们要刻意忘却某些记忆,情感因素就会出来破坏,因而更加难忘.”灾难性事件引发了人们强烈的情绪和情感体验,那些曾经经历的创伤事件都是与人们亲身的情绪反应和情感体验相联系的.虽然人们想要忘却伤痛,并且一直努力忘掉那些创伤事件,但往往无法摆脱其带来的痛苦体验.这一研究的结果正好揭示了人们对创伤经历的难以忘怀.对于那些曾经亲身经历的、情绪反应强烈的、体验深刻的创伤性事件,越是努力忘记越是很难忘记.也许,不断重复的、持久而强烈的负性情绪体验才是灾难给人们留下长久的心理阴影的根源.
3 创伤后应激反应可能的脑机制
灾难已过,创伤还在,可其背后究竟存在怎样的活动机制神经解剖学研究的观点认为,与精神应激相关的脑结构有：前额叶、杏仁核、海马、扣带回、后脑区、背缝核等.有研究者指出,这些变化常常是精神应激相关疾病尤其是PTSD的病理基础,研究精神应激生物学致病机制时,对前额叶、杏仁核、海马这些脑区尤为值得关注.研究者们对PTSD的研究发现,PTSD患者出现的临床障碍以记忆损害为主,这预示着PTSD的脑活动区域与记忆的脑区活动有关.神经解剖学的研究者们指出,在精神应激状态下中枢神经系统可能会发生结构可塑性的变化,这些变化与应激损害的大小和持续时间长短有关系,也与个体的易感素质有关.灾难发生时,强烈的心理应激可能导致大脑相应区域结构可塑性的变化.PTSD的动物模型研究也表明,创伤后应激障碍中长时程留存的恐惧性记忆、高唤醒等症状与大脑杏仁核、内侧前额叶皮层和海马三个脑区密切相关.其中内侧前额叶皮层与杏仁核的去抑制及海马向杏仁核传递的威胁性环境信息有关,其变化可能促进创伤后应激障碍症状的出现.杏仁核活动增强是条件性恐惧记忆获得、保持和表达的关键神经基础.PTSD也可能与前额背外侧皮质、眶额皮质、前扣带皮质的功能抑制以及后扣带皮质过度激活有关.我们重点了探讨前额叶、杏仁核、海马这几个主要的脑区和大脑的偏侧化在遭受灾难性事件时可能的活动机制.
首先,前额叶功能下降和杏仁核活性增加,可能是对创伤性事件具有敏感素质的基础之一.前额叶抑制不恰当的认知和情绪反应或混乱的刺激,促进有效行为的执行和计划.前额叶部通过抑制杏仁核的反应,参与调节与特殊记忆有关的情绪反应.前额叶损害的患者不能根据外界环境的变化及时和协调地调整自己的情绪,在社交情境中不能很好的整合情绪反应予以正确表达(刘宏艳,胡治国＆彭聃龄,2008).前额叶部的功能失调,可能部分与恐惧性条件反射不能消退有关,如童年遭受性的PTSD病人面对创伤性画面时,前额叶部的功能活动有所下降.因此,前额叶活性下降,可能与PTSD患者不能抑制闯入性记忆有关,但还需要更多的研究来支持.
其次,杏仁核主要与情绪有关,但在精神创伤性记忆中的作用也是至关重要的.在中枢神经系统中,对外界传入信号的情感意义作出评估,主要由杏仁核来完成.感觉信号在杏仁核被赋予情感意义,再通过杏仁核和下丘脑、海马、前脑的联系来指导个体做出反应,如记忆、遗忘、行动等.灾难性事件之所以能成为创伤应激源,可能是由于皮层以及杏仁核对灾难信息赋予一定的意义所决定的,然后应激信息由杏仁核传至脑干、下丘脑、海马等引发一系列的应激反应,否则,创伤体验与应激就不会发生.同时,杏仁核也接受其他脑区的投射,对应激反应进行调节.强烈的创伤应激可能导致杏仁核发生变化,使其功能受到损害.影像学研究表明,个体在面对可怕的事物时或者在回忆起可怕的事情时,其杏仁核的活动过度增强,这在一些PTSD患者中也有此发现.向战争相关的PTSD患者提供与创伤有关的图片时,即使图片的可识别度低于可识别阈值,其杏仁核的活动也较对照有明显的增强,相应的视觉皮层的活动在图片的可识别度低于可识别阈值时也高于对照；此外,前扣带皮质的活动受到抑制以及海马体积缩小也与应激有关.前扣带皮质的活动受到抑制削弱了其对杏仁核的抑制作用,而杏仁核的活动过度增强所造成的高警觉水平则可能与海马的萎缩有关.杏仁核还与恐惧性惊跳反射有关,恐惧性条件反射可使杏仁核过度活跃.单侧颞叶(包括杏仁核)切除的病人条件性恐惧反射形成受损,而陈述性记忆不受损害,提示杏仁核特别与非陈述性的情绪性记忆关系密切.因此,杏仁核的功能损害可能增加了PTSD病人的恐惧性条件反射的形成,以及增加重新暴露于创伤性事件时的恐惧体验和惊恐反应有关.强烈的地震发生后,心理遭受严重创伤的人们是否也如研究中所揭示的杏仁核发生机能性病变其变化是否与以动物作为创伤研究对象得出的精神应激机制具有类似的神经基础这些问题尚待进一步探明.
第三个与创伤心理有关的脑区是海马.海马是与学习和记忆有关的脑结构,特别与陈述性记忆的储存、重组和提取有关.海马损害的患者陈述性记忆受损,而非陈述记忆即情绪性记忆却不受影响.海马功能下降可引起行为的脱抑制,对环境刺激过分敏感.最近一系列的研究表明PTSD的患者有海马体积的缩小.如有研究发现,越战的退伍军人中,有PTSD的患者其右侧的海马容积比无PTSD的要小.海马萎缩可能与PTSD的普遍的陈述性记忆下降有关,不过目前这方面还没有直接对地震后PTSD患者的海马活动机制的相关研究.海马的功能受杏仁核与前额叶皮层的调控.动物实验表明.强刺激杏仁核会影响海马的功能,提示强烈的情绪可能抑制了对信息的评估和归类过程.大脑皮层损害可以阻止动物已形成的恐惧性条件反射的消退,据此研究者们认为,恐惧性条件反射在皮层下的痕迹可能是永远不可磨灭的.只是在皮层功能完好时被皮层抑制了,但皮层发生病变,可能导致皮层的抑制等功能受损.这一点正好与有意遗忘的研究一致,即正常情况下的有意遗忘是由于提取受到抑制,而遭受创伤后有意遗忘却常常失败,往往更容易提取创伤经历.给杏仁核强烈的刺激,能够把对特异性刺激的主观体验和情绪反应分离开,可能是强烈的刺激抑制了对信息体验的归类和评估.这种现象与临床观察是一致的,如PTSD患者重新暴露于创伤情境中可能有皮层抑制功能的下降.
另外.大脑的偏侧化的有关研究表明,强烈的心理创伤导致的脑损伤多表现在右侧半球,此半球参与评估信息的负性情感意义,协调自主神经系统和激素对刺激的反应,尤其是对负性情感的表达和体会起重要的作用.大脑这种偏侧化特点似乎可以解释为何PTSD的患者很难把创伤的情感体验整合到认知结构中.这在童年受的儿童中也可见到,他们常常有语言发展问题,而语言发展与右半球的功能优势有关.但是,脑损害也不仅仅局限于右侧.如研究发现,重新暴露于创伤性情境时,受试者的布罗卡区氧的利用度下降,尤其是左侧,该区的功能之一是负责把个人的体验转换成可交流的语言(李凌江,陈树林,2005).该区的功能失调可能使患者倾向于把创伤的情绪体验为躯体应激反应而不能进入语言的编码,因此创伤应激障碍患者常常表现为难于把强烈的情绪体验变成言语的概念宣泄出来,大多数的创伤患者几乎都不善表达与创伤有关的体验,更不善宣泄他们的痛苦情绪.
以上的这些研究表明,创伤心理与不同脑区功能活动失衡、病理性认知和负性情绪有关.创伤心理体验能被重新唤起,但不同于常规的回忆,而会以强烈的情感体验、躯体感觉或深刻的视觉表象等形式重现,如噩梦或闪回(flashback),而且似乎是永久的和无法被未来经验所修正或替代的.由于PTSD患者的记忆的碎片多为感觉性的、无意识的、与情境有关的粗感觉,我们可以推测,PTSD患者的反复出现闯入性的重现创伤体验,可能是皮层(可能是海马)对情绪性记忆的遗忘无法受到其他皮层(杏仁核和前额叶)的有效抑制和调控的表现.创伤心理本质上也许是我们对负性的情绪性事件痛苦体验的记忆,而与创伤有关的“痛苦”记忆的抑制失败或不能控制这些记忆的激活强度可能是创伤后应激反应与PTSD的重要心理学机制.4干预创伤心理应激障碍时需要注意的几占
首先,在灾难过后,个体的生存和生活问题能够比较及时和在短期内得到妥善解决,但心理创伤常常无法在短时间内或单纯依靠调动自己的心理能量来恢复.此种情况下,灾难性事件所造成的消极影响就会持续发生作用,严重损害当事人的身体和心理健康.由于心理上的创伤相对于身体的创伤来讲,难以像身体上的创伤那样在得到医治后短期内便有明显的改善甚至痊愈.因此,不管是那种形式的干预都应该有持久性的干预计划和措施,逐渐促使遭受创伤个体能够自己独立克服困难,适应生活.
其次,虽然创伤心理干预可帮助人们加固和重塑心理结构,但需要明白没有任何一种灾难能像心理遭受的灾难和创伤那样给人们带来持续而强烈和深刻的痛苦体验,经历心理创伤者可能长期沉浸在痛苦中的记忆中难以自拔.心理创伤往往在个体主动想要摆脱或遗忘的时候,再次经历创伤情景的情绪与情感体验,进一步巩固了个体对负性情绪性经历和事件的记忆,陷入恶性的循环,变得更加严重,持续性的影响个体对生活的适应和健康发展.因此在运用有些干预方法的时候,要慎重对待暴露创伤心理体验的现象.任何干预方法都难以将创伤性的经历和体验从个体的记忆里彻底消除或清除,比较容易实现的是在干预后使个体的情感或情绪反应处于其可以承受的范围.
第三,一些在地震中受到严重心理创伤的弱势群体,如儿童、青少年,他们承受危机的能力相对较弱,对于这些心理相对不稳定和脆弱的人群,经历灾难时创伤体验和心理阴影就更有可能会影响并伴随他们一生,因此需要针对对象的特殊性制定适合的干预方法.另外,那些在灾后失去依靠和寄托的人群,如失去孩子的那些妇女们,有可能重新孕育孩子,虽然这对弥补他们失去的亲人的痛似乎有用,但他们的创伤经历和心理阴影对胎儿和新生儿的影响也是需要重视的.
第四,也许灾难性的事件发生时,人们遭受了强烈的刺激,引发强烈的心理反应,可能在一定程度上导致中枢神经系统的功能性变化,或者一些脑区受到损害,从而心理和行为表现出病理性变化.因此,有条件的干预可以采用一些脑成像技术来考察其脑功能是否发生变化,从恢复其中枢神经系统的功能进行有效干预.
第五,创伤心理的内容几乎都是负性的情绪或情感体验,与强烈的负性情绪记忆相联系,可以通过情绪调节的方法来进行干预.可由于人们有对负性情绪信息更加敏感的倾向,通过对情绪性事件或经历的认知重评来调节负性情绪和情感体验的干预方法也有可能增加个体的负性评价,导致更加强烈的负性情绪体验和反应,这样反而起消极的作用.
第六,对创伤心理的干预还需要明确创伤心理形成的关注点,可以引导、转移、替代创伤个体的心理关注点.这就需要在实施干预方法时找到新的可得性的替代或其他积极事件,使个体能够将注意力集中到新的事件上,逐渐减弱和替代对创伤性事件的关注.
5 小结与展望
灾难过后,创伤在所难免,不仅有身体上的创伤,还包括心理上的创伤.心理上的创伤影响会更为持久,处理不当会进一步发展成创伤后应激障碍.创伤性的经历给人的心理留下的主要是强烈的负性情绪体验,创伤心理本质上可能是人们对负性的情绪性事件痛苦体验的记忆.对创伤有关的情绪性记忆的抑制失败或负性情感体验不能消退可能是创伤后应激反应,障碍的重要心理学机制；前额叶、杏仁核、海马等与情绪和记忆有关脑区的功能在灾难事件的刺激下可能发生可塑性变化,导致创伤后应激反应及相关障碍.大脑半球偏侧化反应特点也可以为创伤心理的进一步研究提供参考.对创伤心理的干预需要以心理学的相关研究作为参考,以免产生消极的后果.
目前关于精神应激脑机制的研究大多是以动物作为研究的对象,而在遭遇创伤的人类身上是否也具有一样的机制为什么灾难发生时人们能够在巨大的灾难面前坚持下来,却在灾难过后还选择放弃生命为什么会这样经历创伤的人们又是如何去看、去思索他们经历的巨大灾难我们忍不住会想：灾难在人们的心理一定留下了什么而灾难带来的创伤心理的根源、机制是什么呢这一系列问题,还需要进一步的研究来寻找答案.