本站原创护理病历是护理文件书写的一项重要内容,也是在疗养科开展整体护理、实行优质怎么写作的真实记录.随着现代护理学的不断发展,对护理病历书写质量提出了更高的要求,其优劣不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价疗养院科室的护理质量和管理水平的依据,据对我科自2005年书写的护理病历进行分析,就其存在的问题归纳如下.
1护理病历中存在的问题
1.1病历书写中的语言不规范比例书写中的语言包括：文字、句子、概念.有的语言逻辑性差,概念不够明确,标点符号不准确,不能熟练运用医学术语书写护理病历,常用医学诊断代替护理诊断.
1.2护理病历完成不及时不少病历存在着回顾性记录,缺乏时效性,如：执行医嘱后未记录护理记录单,休班时间护理记录单只粘贴位置,未填写内容等.
1.3同一疗养员医疗、护理记录不一致例如：在时间上,某些症状、体征的描述上存在不一致；药物剂量的记录有以“××片”代替医嘱的“××mg”；达克宁霜的用药部位有差异.
1.4护理病历记录呈流水账式不能体现整体护理的特点,记录不够连贯,健康教育内容简单,千篇一律；同一天的护理记录单有雷同现象.
1.5护理记录不全面、不连贯遇到多个护理诊断时,只记录一个,或者开始记录多个护理诊断,以后只记录一个护理诊断；医嘱当天有记录,以后却无记录,未反映病情的动态变化.
1.6出院指导不具体,形式单一如：嘱疗养员出院后定期复查,未交待具体时间；继续食低脂饮食,未有明确的食物等.
2对策
2.1加强责任心和爱岗敬业的怎么写作意识责任护士每天深入疗室,避免照抄医生病历和主观臆断,护理记录才能准确、真实.
2.2加强护理人员自身业务、能力素质的提高一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等许多相关科学的知识才能完成,护士本身要不断学习新理论和新技能,在实践中不断总结、摸索经验,才能提高自己书写护理病历的
水平.
2.3护理组要严格查对制度和交接班制度,各班交接要明确杜绝漏写、错写、只粘贴不写内容的做法.停止医嘱要有专项记录,以免执行后因系统不再显示,而出现未记录护理病历的情况发生.
2.4医护加强配合责任护士要经常和经治医生沟通,讨论疗养员病情及处置措施.临时医嘱、作废医嘱下达后要及时通知护士以避免因执行不及时,系统不再显示的情况.
（收稿日期：2007-09-26）