本站原创急性肺栓塞是一个严重危及生命的疾病,一旦发生很难抢救成功,约11%的患者在发病1 h内死亡,仅20%的患者可得到明确诊断,病死率达8%；而得不到明确诊断的病死率高达30%[1].由于交通事故及跨科室病种的增多,近年来由于骨科老年患者的增多,此病发病率逐年增高[2].我科在2002年4月至2007提2月共发生4例急性肺栓塞.现将急救护理报告如下.
1.临床资料
本文收集的4例患者,均为男性年龄12~53岁.1例29岁男患者诊断为左下肢软组织损伤,另1例51岁为左膝关节化脓性感染术后,第3例53岁为左手血栓闭塞性脉管炎,均并有肢体深静脉血栓形成.第4例为右髋关节疼痛.症状均为突然出现呼吸困难,面色紫绀、烦躁不安,继而神志丧失,血压为下降,脉搏呼吸减慢,严重者呼吸心跳停止,本组4例发生呼吸心跳停止,1例发生急性呼吸窘迫综合征.
2.结果
经予以气管插管,心脏按压,静脉用升压药,呼吸兴奋剂,高流量给氧等紧急抢救,3例心跳恢复后边抢救边转至ICU继续抢救和溶栓治疗,1例经抢救失败死亡.
3.讨论
3．1 急救护理
3．1．1 一旦发现病情,立即让患者取平卧位,将头偏向一侧.一边立即报告医生一边准备好抢救药械.同时请心内科,麻醉科,ICU的医生指导和协助抢救.立即予以高流量吸氧,用蒸馏水温化加湿,保持鼻黏膜湿润,迅速改善组织缺氧,使患者安静,注意保暖,以降低组织耗氧.准备气管插管及吸痰用药,随时保持呼吸道通畅,迅速建立2条静脉通道.可选择前臂较好的血管,及时补液,给予升压药物、呼吸兴奋剂,保持输液通畅,以防药物外渗延误抢救.密切观察病情变化及评价患者,及时为医生提供病情变化的第一手资料,防止再栓塞和并发症的发生.气管插管者观察胸廓起伏情况,患者缺氧有无改善,评价心肺复苏的效果如颈动脉、股动脉有无搏动,瞳孔的变化,持续血压、心率、呼吸,心电图等动态监测,并祥细记录.有条件时拍胸部X线片,在抢救过程中还要提供资料协助医生与有类似急性症状的急性脂肪栓塞和急性药物过敏鉴别.本组病情变化均被护士及时发现,为抢救赢得时间.
3．1．2 患者转运ICU的方法.病情较重,神志不清的患者,应紧急处理后及时转入ICU病室,采取专人护理.急性肺栓塞患者随时都有猝死的危险,约有11%的患者,死于发病1 h以内,得到正确治疗者92%可存活,起病后1~2 d应收入ICU,连续监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析等[1,3-4].但病情需绝对卧床休息,禁止搬动患者,防止栓子再次脱落栓塞其他部位.在转入ICU病房时,最好采取把病床直接推走的方法,同时氧气袋备好足够的氧气,本组3例患者由ICU医生、护士和病房护士一起护送,有效的保证了患者的安全,病房与ICU护士进行简要的病情交接.
3．1．3 溶栓治疗最主要的并发症是出血,特别是胃肠道、颅内出血[4].溶栓治疗前测凝血酶,溶栓治疗后每4 h测凝血酶1次,动态观察凝血功能.宜使患者血ATPP延长到正常的1．5~2．5倍,这样既能有效抗凝,也使出血并发症的危险降至最低.应注意观察注射部位、皮肤、黏膜有无出血及有无腹痛、头痛等症状,对出血性并发症的防治有较大意义.
3．1．4 给患者和家属提供心理上的支持.由于急性肺栓塞患者发病急,病情变化快,患者易出现惊慌、恐惧等心理变化.护士要评估患者及家属的焦虑程度,作好解释和安慰工作,解除他们的思想顾虑与精神紧张,使其配合治疗和护理,提高患者与疾病作斗争的决心和信心,特别是危急患者情绪镇定可降低组织耗氧.家属对本并发症毫无认识和心理准备,经及时将病情告知家属并与以心理安慰,本组家属均对病情变化表示理解.
3．2 预防
3．2．1 张福先等[5]的研究发现,肢体静脉血栓形成病例中有45%可发生肺动脉栓塞.肢体静脉血栓的形成是完全可以预防的,对于骨科患者卧床时间长,病情需要制动等易发生肢体静脉血栓形成的特点护理上要对其保持高度的警惕性,采取有效的预防措施.15%的创伤患者并发肺栓塞,此外软组织损伤也可并发肺栓塞[4].一旦发生肺栓塞,则临床表现为猝死性,症状多样性及非特异性.如有突发胸痛、劳力性呼吸困难、心悸等组织缺氧症状及体征者,应警惕肺栓塞的可能.手术和创伤后应减少卧床时间,鼓励早日下床活动,对于局部需长时间制动或长期卧床的患者,术后可以做其它肢体的主动或被动活动,长期受压肢体应经常做局部按摩、定时变换肢体、肢体抬高等促进血液循环,防止血栓的形成.活动要循序渐进,防止血栓脱落.
3．2．2 护理人员要做好卫生宣教工作 指导患者进食易消化、含植物纤维丰富的食品,必要时给予缓泻药保持大便通畅.不吸烟,减少脂类、糖类食品的摄入以控制肥胖,保证每天饮水量,多饮水可降低血粘稠度,增加血流速度.
总之,急性肺栓塞可严重威胁患者的生命,但是只要医者对一些易患人群,既做好预防工作,又时刻严密观察,做到及时诊断,合理抢救与精心护理,仍然能使许多患者获得成功的抢救.急性肺栓塞发生后,护理人员要在紧急、多变、诸事纷繁的抢救工作中,把握有条不紊、先后有序的抢救节奏,急性肺栓塞患者一旦度过危急期,绝大多数的病情都会有不同程度好转,预后明显改善.同时及时配合医生向患者家属作好解释工作,已取得家属的理解和配合,本组患者经及时救治和及时的和患者家属沟通后,患者及家属均表示理解.