双胎妊娠早孕期非整倍体筛查的现状

[摘 要 ] 近年来,随着辅助生殖医学的开展,多胎妊娠发生率提高.而双胎妊娠非整倍体筛查受母体年龄、双胎自发丢失及绒毛膜性质的影响,情况较复杂.本文就双胎妊娠早孕期非整倍体筛查的现状进行综述.

[关 键 词 ] 双胎；早孕期；非整倍体筛查

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2011）32-29-02

The Research Situation of Aneuploidy Screening during Twin Pregnancy Early Gestation Period

CHEN Oujing ZHU Li WANG Yaping

Department of Obstetrics and Gynecology, Taizhou Hospital in Zhejiang Province, Taizhou 317000, China

[Abstract] With the development of the assisted reproduces of medicine in recent years, the multiple pregnancy formation rate is enhanced. But the twin pregnancy aneuploid screening is plex for the influence of parent substance age, the twin spontaneous loss and the chorion nature. This article reviewes the present situation of aneuploidy screening during twin pregnancy early gestation period.

[Key words] The twins, Early gestation period, Aneuploidy screening

近20年来由于辅助生殖医学的开展,多胎妊娠发生率高达20%～40%[1],多胎妊娠母体并发症及胎儿畸形比单胎妊娠发生率高.Quarello等[2]提出双胎妊娠的非整倍体发生率比单胎妊娠高,因此双胎妊娠进行非整倍体的筛查更为重要.而对于双胎筛查中关键的NT（胎儿颈项透明层厚度）检查最佳时间是在11～13+6周,因此双胎妊娠的筛查在早孕期进行是必要的.

1.双胎筛查的时间选择

目前产前筛查倾向于早孕期采用孕妇血清学筛查：母血清甲胎蛋白（AFP）、血β-HCG、妊娠相关蛋白A（PAPP-A）和胎儿颈项透明层厚度（NT）的联合筛查,单胎妊娠21-三体综合征的检出率可以达到90%[3].孕中期传统的筛查法包括孕中期（孕15～20周）母血清标志物及超声检查（孕20～24周）.对于双胎妊娠,孕中期筛查仅能提供母体年龄及血清学标志物综合得出的背景风险,无法得出具体每个胎儿的风险值,临床意义不大.而超声检查发现胎儿体表及内脏结构重大畸形,但对不伴有严重结构畸形的非整倍体胎儿可能误诊.如果能在妊娠早期对非整倍体胎儿作出正确的诊断并及时终止妊娠,则更有利于减轻妊娠妇女精神和生理上的痛苦[4],故目前早孕筛查有取代中孕筛查的趋势.

2.双胎筛查与单胎妊娠筛查的区别

目前单胎妊娠通过血清学筛查对非整倍体的检查率达到了75%～85%.一般情况下,双胎妊娠血清学标志物比单胎妊娠的值偏高[5].金昱等[6]通过对129例双胎妊娠及2603例单胎妊娠孕妇血清AFP和β-HCG浓度进行比较,发现双胎妊娠孕妇血清AFP和β-HCG的水平均明显高于单胎妊娠.Odibo等[7]通过对13例双胎妊娠中至少有1例染色体异常的胎儿与68例正常双胎妊娠比较,采集孕11+3～13+6周的血清,检测PAPP-A、SP1及M-C的水平,与孕周相同的18例正常单胎妊娠及18例唐氏综合征单胎妊娠比较,发现正常双胎妊娠中PAPP-A和SP1的水平较正常单胎妊娠的高,M-C除外；SP1与M-C、PAPP-A相关,在异常的双胎妊娠中水平降低,越受影响的胎儿水平越低,在18或13-三体的作用更显著于21-三体；而M-C不同,在21-三体中有升高的趋势.PAPP-A是非整倍体筛查的最好的生化指标,双胎妊娠血清学标志物受到两个胎儿的影响,临床咨询较困难,目前新的血清学标志物不断被尝试应用,不能解决这个根本问题.

母血清筛查对于多胎妊娠存在局限性,不能评估具体某个胎儿的风险[8],而孕早期胎儿颈项透明层（NT）的检查解决了这个问题.NT是指胎儿颈背部皮肤和皮下软组织之间的间隙.Sepulveda等[9]通过对206例双胎妊娠、8例三胎妊娠、1例四胎妊娠的研究发现孕早期超声测量NT厚度对评估染色体异常或心脏畸形具有高度敏感.但超声测量NT有一定的难度,NT的测量对超声医师、超声仪器、胎儿体位、母体体位的要求很高,超声医师必须经过严格的培训,才能正确测量NT.NT最佳检查时间是妊娠11～13+6周.通过对双胎各自NT测量结合背景风险,最终得出每个胎儿的风险值.

3.双胎妊娠的母体年龄风险

Odibo等[10]通过利用孕母年龄、种族等影响来评估早孕期双卵双胎非整倍体的风险,结果显示一个32岁双胎妊娠孕妇,一胎21-三体的风险至少是1/285,相当于35岁单胎妊娠相同孕周的21-三体的风险概率（1/265）.18及13-三体的风险也是相似的结果.在产前咨询的双胎妊娠的孕妇中,应该注意到孕妇年龄风险与单胎妊娠不同.也有文献报道,孕中期随孕次和产次的增加,孕妇的β-HCG水平略微升高,多胎妊娠孕妇的β-HCG总体水平高于单胎的两倍；而双胎孕妇AFP的总体水平接近单胎AFP的两倍水平[11].

4.双胎妊娠丢失对筛查的影响

目前学者研究发现多胎妊娠存在自发胎儿丢失现象.Chasen等[12]就曾对带有自发性的胎儿丢失的多胎妊娠中前三个月的PAPP-A和血β-HCG的水平与其他单胎妊娠比较,发现与其他妊娠相比,在4周内的胎儿丢失与更高水平的PAPP-A和血β-HCG有关,这些不同有可能对胎儿的非整倍体的风险评估产生影响.即使是双胎在早孕期丢失,也极大影响了剩余单胎的筛查检出率.Spencer等[13]对270例单胎孕妇（孕早期超声证实双胎之一丢失）（76例双胎之一为空孕囊,194例双胎之一为死胎但头臀径可测出）的β-HCG及PAPP-A血清水平与1360例单胎妊娠进行对照,研究发现76例双胎之一空孕囊组的血清值与单胎无明显差别,而194例双胎之一死胎组血清学PAPP-A与单胎妊娠相比较有显著增加,β-HCG无明显差别,PAPP-A值的升高导致21-三体的风险预测从85%降至75%.显示早孕期双胎之一丢失会导致风险评估的偏差,这种单胎妊娠（双胎之一丢失后的）情况下单独应用NT筛查是比较合理的.

5.绒毛膜性质对双胎非整倍体筛查的影响

单绒毛膜双胎儿基本上均为单卵双胎,他们共用一个胎盘,所以他们的遗传组成相同,因此,血清学联合NT筛查不能确定具体哪个胎儿存在非整倍体风险.而绝大多数的双绒毛膜双胎儿是双卵妊娠,所以两个胎儿的遗传组成不相同,但血清学联合NT筛查能确定具体哪个胎儿存在非整倍体风险.Sperling等[14]报道双绒毛膜性双胎的每一胎胎儿畸形的发生率与单胎妊娠相同,而单绒毛膜性双胎的胎儿畸形发生率是单胎妊娠的2～3倍.

综上所述,目前双绒毛膜双胎的血清学联合NT筛查比较理想,而单绒毛膜双胎仍不理想,由于单绒双胎间胎盘血液相通、双胎发育不一致导致NT差异等对筛查结果影响很大.三胎以上妊娠目前还没有好的筛查办法,因此对于多胎以及单绒毛膜双胎的筛查还需要进一步研究,以寻找有效的筛查方法.

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（收稿日期：2011-08-10）