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患者,中年女性,入院诊断为“肺部感染,左侧乳腺癌术后”.入院后给予头孢米诺,2.0g,ivdrip,bid,左氧氟沙星,0.6g, ivdrip,qd,抗感染治疗；多索茶碱,0.2g,ivdrip,qd,解痉平喘；氨溴索氯化钠,100ml,ivdrip,qd,止咳化痰；因考虑真菌感染,入院12天后,加用抗真菌药伏立康唑,0.2,ivdrip,bid治疗；加药10天后,患者出现视物模糊,经眼科专科会诊可排除相关器质性病变,逐停用伏立康唑,换用伊曲康唑口服液继续抗真菌治疗,口服伊曲康唑第2天,视物模糊症状明显减轻,第5天症状完全消失.
2讨论与分析
2.1患者发生视觉障碍的原因分析
本例患者因“肺部感染,左侧乳腺癌术后”入院,因考虑真菌感染,加用抗真菌药伏立康唑,加药10天后,患者出现视物模糊,经眼科专科会诊可排除相关器质性病变.药师考虑到患者使用伏立康唑注射液前,已经使用头孢米诺、左氧氟沙星抗感染治疗,多索茶碱解痉平喘,氨溴索氯化钠止咳化痰治疗10天,视力正常,且上述药物治疗剂量引发视觉障碍的报道较少,伏立康唑在治疗研究中最为常见的不良事件为视觉障碍（18.7%）,不排除此药物所致,逐停用伏立康唑,换用伊曲康唑口服液继续抗真菌治疗,停用伏立康唑后第2天视物模糊症状明显减轻,第5天症状完全消失,没有再次出现,因此,其他药物引起不良反应的可能性很小,患者视物模糊的发生可能为伏立康唑所致.
伏立康唑是第2代类广谱抗真菌药物,伏立康唑的作用机制是抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去化,从而抑制麦角甾醇的生物合成.常见的不良反应为视觉障碍、发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛及呼吸功能紊乱.与治疗有关的,导致停药的最常见不良事件包括肝功能实验值增高、皮疹和视觉障碍.随着伏立康唑在临床上越来越广泛的应用,该药引起视觉障碍的报道也越来越多,在临床研究中,30%的受试者出现视觉改变/增强,包括视物模糊、畏光、色觉改变、眼睛光敏性增加等[1],视幻觉症状较为常见[2],色觉改变则相对少见.
2.2伏立康唑引起视物模糊的机制
本例患者因“肺部感染,左侧乳腺癌术后”入院,因考虑真菌感染,加用抗真菌药伏立康唑,加药10天后,患者出现视物模糊,经眼科专科会诊可以排除相关器质性病变,停用伏立康唑,换用伊曲康唑口服液继续抗真菌治疗,停用伏立康唑后第2天视物模糊症状明显减轻,第5天症状完全消失,没有再次出现.虽然伏立康唑的作用部位似乎主要局限于视网膜,但其作用机制仍不清楚.一项研究中,以健康志愿者为对象研究了伏立康唑治疗28 天对视网膜功能的影响,发现本品可减小视网膜电形的振幅、缩小视野和改变色觉.伏立康唑对视觉的影响在用药早期即可发生,并持续存在于整个用药期间.视觉障碍可能与血药浓度较高和/或剂量较大有关,检测血药浓度会减少此不良反应的发生.
日本学者对使用伏立康唑后出现视觉障碍的恶性血液病患者的研究发现,口服给药较静脉注射更易出现视觉障碍,原因可能与血药浓度高、脑脊液药物浓度高、肝脏代谢的个体差异和CYP2C19酶基因多态性等有关[3].但是法国药物警戒数据资料显示,改变用法和用量（停药、静脉给药更换为口服给药、降低剂量等）伏立康唑所致的视觉异常症状可减轻或消失.同时,这种不良反应大部分是可逆的,不会破换视网膜和视觉皮层,症状一般出现在初始用药1周内；同时联用氟喹诺酮类抗菌药物时,视觉异常发生概率会增加[4].
3应用伏立康唑期间应注意的相关事项及防范措施
3.1伏立康唑可能会引起视觉改变,包括视力模糊和畏光,因此使用伏立康唑期间不能再夜间驾驶,如在用药过程中出现视觉改变,应该避免从事有潜在危险性的工作,如驾驶或操作机器等.用伏立康唑超过28天对视觉功能的影响尚不清楚,如连续应用伏立康唑超过28天,则需检查视觉功能,包括视敏度、视力范围以及色觉.
3.2伏立康唑的主要不良反应还包括皮肤反应,主要表现为皮疹和光敏反应.患者如在治疗过程中出现皮疹,应进行严密观察,若皮损加重,则必须停药.光敏反应则在长期治疗的患者中较为多见.建议在应用伏立康唑期间避免强烈的、直接的阳光照射.
3.3在伏立康唑治疗初及治疗中均需检测患者的肝功能,该药可使总胆红素、直接胆红素、谷草转氨酶和碱性磷酸酶增高,肝脏毒性反应主要发生在伴有严重基础疾病的患者中,该患者为左侧乳腺癌术后,应密切观察肝功状况,以防发生严重的肝脏损害.
4总结与体会
总之,临床药师对应用伏立康唑的患者,应该警惕该药的不良反应,本品的视觉障碍主要包含视力模糊、视觉改变、视觉增强和/或畏光.尤其对于有眼部疾病或眼部疾病术后的患者,用药时必须加强用药监护.患者出现视觉障碍时必须避免从事危险的工作.对于疗程超过28天时伏立康唑对视觉功能的影响尚不清楚.如果连续治疗超过28天,需检测视觉功能,包括视敏度、视力范围以及色觉.
作为临床药师,一方面要做好临床医师的助手,针对治疗方案中存在的药学问题提出建议,促进合理用药.另一方面,药师还要对患者进行耐心细致的用药指导和生活指导,提高用药依从性,并对用药过程中可能出现的问题如药物不良反应有充分的认识.