本站原创【摘 要 】目前临床治疗肝癌以手术切除、放射疗法、化学药物疗法为主,虽取得一定的疗效,但也存在一的局限性和毒副作用.临床证实中医药能够有效地预防肝癌发生、减少肝癌的复发和转移、提高生存质量、延长生存期等,本文运用脏腑辨证法则治疗肝癌,分析其病因病机,并从肝、肾、脾胃论治,取得显著临床疗效.
【关 键 词 】中医脏腑辨证；肝癌；经验总结
【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0057-02
肝癌是当今世界一种常见的严重威胁人类生命的恶性肿瘤之一,具有发现晚、发展快、治疗难、预后差的特点,其发病率和死亡率呈现逐年上升的趋势[1].我国每年被诊断为 PHC（原发性肝癌） 的病例占世界新发病例的55% ,且我国恶性肿瘤的病死率呈逐年上升趋势[2].目前治疗肿瘤的目的一般是改善临床症状,提高患者生活质量,延长病人寿命.治疗手段主要包括手术切除、放射疗法、化学药物疗法等,临床上虽然取得了一定的治疗效果,但其存在的一些难以克服的局限性和副作用一直困扰者临床医生[3].中医药是治疗肝癌的综合疗法中的一个重要组成部分,能够有效地预防肝癌发生、减少肝癌的复发和转移、减轻患者痛苦、提高生存质量、延长生存期等.笔者运用脏腑辨证法指导肝癌治疗,并将五行推演,经络联系等理论贯穿其间, 临床疗效显著.现将经验总结介绍如下：
1肝癌的病因病机分析
中医药治疗肿瘤历史悠久,在传统医学中,肿瘤归属于“岩证”、“恶核”、“石瘕”等范畴,原发性肝癌是原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,多归属于中医学肥气、积气等病,汉代华佗《中藏经》曰：“积聚瘾杂虫者,皆五脏六腑真气失而邪气并,遂乃生焉.盖因内外相感,真邪相犯,气血熏搏,交合而成也积者系于脏也”.《圣济总录》云：“瘤之为义,留滞不去也.气血流行不失其常,则形体和平,无或余赘.及郁结壅塞,则乘虚投隙,病所由生”.《奇效良方》曰：“气上逆,则六腑不通,但气不行,凝血蕴里不散,津液凝涩不去而成积矣”.由此可知,肝积发病与体内正气亏虚,气血交阻为基础,病位在肝,与脾胃、肾、三焦有关,病机较为复杂, 与脏腑气血亏虚,脾虚湿聚,六淫邪毒人侵,邪凝毒结,七情内伤,情志抑郁等,使气、血、湿、热、痰、毒互结胁下而成.统而言之,多为正气亏虚、邪毒凝结[4-5].
2.从肝论治
肝癌病位在肝,肝癌的发生发展与肝脏的生理功能和病理变化密切相关.认清肝脏的生理病理特点,对于辨证论治和选方用药具有非常重要的指导意义.“肝体阴而用阳”是对肝脏的生理、病理的全面概括.“体阴”表明肝的位置居于腹中隔下,属阴脏,肝主藏血,主疏泄,肝脏须依赖所藏之阴血的滋润濡养才能发挥其生理功能,其次肝为刚脏,非柔而不和.“用阳”指肝的生理功能,肝主升、主动,性喜条达而恶抑郁,此外肝在阴阳属性中属于阳脏；“用阳”还指肝的“肝阳易亢,肝风易动”的病理特点.
肝在功能上主疏泄,故肝气常郁而肝阳常亢,唯阴血常虚.因此,在临床用药时,要根据“肝体阴而用阳”的特性辨证论治,处方组药,补其损,畅其用,体用结合.且临床上肝癌病人多有长期的肝炎和肝硬化病史,肝体耗损殆尽,虚性多现,腹部隐痛、疲乏、眼干、脉弦细等均为常见症状,故补肝体为重中之重.补肝体常用药物如枸杞、白芍、生地、女贞子、墨旱莲、山茱萸等.可酌配焦桅子和炒麦芽等,以焦苦抑酸,以制肝气的升发和疏泄之性,又可获健脾益气之功.张锡纯用药补肝体常用山茱萸,认为其味酸入肝经,兼具收涩和条畅双重功效.补肝体之阴配合疏肝理气药物更是经典“体用结合”的配伍,肝癌病人多有意志消沉,心情抑郁,长此以往可能耗损肝体,所以“体用结合”也是病理需要.理气之品可用柴胡、枳实、佛手、制香附等,如柴胡、枳实同用,可调理气机,一升一降,调和气血.如枳实与白芍同用,一气一血,能够起到燮理气血和谐之功[6].
3.从脾胃论治
肝癌的发生发展与脾和胃的功能异常有密切的关系.金代张元素《活法机要》曰：“壮人无积,虚人则有之.脾胃虚弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”；《景岳全书》也有“脾胃不足及虚弱失调之人,都有积聚之病”之说,《卫生宝鉴》曰：“凡人脾胃虚弱,饮不节或生冷过度,不能克化,致积聚结块”.由此可知脾胃亏虚在肝癌的发生发展中的关键地位.肝癌的发展虽然症状变化多端,但脾虚这一基本病机不会改变.由“脾虚”可以引起气滞、血瘀、湿阻等多种病理演变,但是纷繁复杂的症状背后仍是“脾虚”这个病理核心[7].研究表明：晚期肝癌的四大症：黄疸、腹水、肿块疼痛、发热皆可从脾论治,健脾理气法能有效的延长肝癌患者的生存期,提高机体免疫功能,提高生活质量[8].肝脾之间在五行归属与木土之间的关系,脾气健运,既可杜木之乘,又可滋养肝木,不失其疏泄条达之能,有利肝脏功能恢复[9].同时“脾胃为后天之本,气血生化之源”.因为“有胃气则生,无胃气则死”,故在治疗肝癌时,也要防止重伤脾胃,脾胃功能正常,食物才能化赤生血,药物才能吸收利用.要在辨证论治的同时,适当选用补益和胃药物.肝癌病程中脾虚症状多表现为乏力、便溏、肝区胀痛,舌淡或胖,脉软.补气健脾药多用生黄芪、党参、白术、鸡内金健脾益气,以资化源；在健脾益气同时不可忽略理气药物的应用,同时应区别气滞的轻重和病变趋势应用理气药,可予枳壳、郁金、柴胡、八月札、木香等以消导、行气、降气、破气施治.总之,注意证候变化,辩证更方,灵活用药.
4从肾论治
肾藏精,主骨生髓,肾中精气是人体生命活动的原动力,肾阴肾阳的功能在肝癌的发生发展过程中占重要的地位.《景岳全书》云：“五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”.肾阴阳失调会导致其他脏腑的阴阳失调,引起疾病的发生；同样,“五脏之伤,穷必及肾”,其他各脏腑的阴阳失调也会累及肾之阴阳失调.中医有“乙癸同源,肝肾同治”的理论,表明肝阴和肾阴能够相互滋养[10].肝病在其转化为肝癌的漫长病程中,由于过用疏肝、清热解毒之品,或者日久暗耗、邪毒伤阴,必损及肝阴,由于肝肾同源,日久必及肾阴,出现肝肾俱虚证候,所谓：“子令母虚”.若肾阴亏虚,水不涵木,则致肝阴更亏,《医宗必读》指出：“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝”.故补母脏,则可精血互生,“乙癸同源,肝肾同治”便成为肝癌常用的治疗法则.调肝柔肝、滋肝阴法虽然可以在临床治疗中改善患者的症状,但是大量的临床观察发现,相关症状虽然可以得到暂时的缓解,但却不能从根本上改变.而补益肾精,滋养肝木法却可以使“精血互生”,使相关病证获得根本性的治疗,患者生活质量得到改善.在临床实践表明在诸多方药中,六味地黄汤补泻兼施,符合肾脏的开阖之性,能够达到“滋水涵木”的效果.此外,补肾阴药物中可适当加补肾阳药物[11],使阴阳互生,寓阴阳双补,常用药物有巴戟天、菟丝子、肉苁蓉、桑寄生、何首乌等. 5病例介绍
X某,男,59岁.就诊日期：2012年1月9日.患者有乙肝大三阳病史20余年.2011年10月以“右胁部疼痛10天”为主诉首次来医院就诊,核磁共振检查显示：肝脏右叶占位性病变（肿块大小为3.5cm×2.5cm ）,查AFP：467 μg/L,患者因费用原因拒绝手术治疗,采取TAE（介入栓塞化疗术）治疗效果不明显.就诊时患者症见：神志清楚,面色暗淡,消瘦,倦怠乏力,懒言,食少纳差,便秘,3天一次,尿赤,舌暗有齿痕,苔薄黄,脉沉细.查体：肝区疼痛,疼痛按之稍减,触诊未及肿块.实验室辅助检查示：肝功能：碱性磷酸酶ALP 334U/L,总蛋白TB 59U/L,谷胺酰转移酶GGT 355U/L.辨证：脾肾亏虚,瘀热互结.治法：健脾补肾,化瘀软坚,清热解毒.处方： 党参40g,白术15g,茯苓30g,连翘10g,肉苁蓉15g,枸杞15g,怀牛膝30g,牡蛎30g,制鳖甲（先煎） 30g,昆布20g,虎杖30g,白花蛇舌草30g,延胡索15g,赤芍15g,木香15g,甘草6g.水煎服,每日一付.同时予多烯磷脂酰胆碱胶囊、消炎利胆片消炎利胆.复诊（ 4月6日）：大便正常,一天一次,精神佳,疼痛较前明显减轻,略有腹胀不适.处方：守上方加苏子30g,香橼15g,郁金15g.嘱患者慎起居,调情志.三诊（ 4月27日）：精神佳,疼痛消失,饮食正常,睡眠正常,大小便正常.实验室检查：肝功指标正常,GGT 244 U /L,AFP 223μg /L.继续上方加减服用一年,病人病情稳定,复查未见肿块增大和转移.
按：患者罹患慢性疾病,天长日久必然耗伤人体正气,脾失运化,胃失受纳,水谷精微不能化生,气血精微生化乏源,故见消瘦,倦怠乏力,食少纳差,久病必伤肾阴肾阳,肾阳温煦不及,水失气化而上犯,故见面色暗淡,语声低微；脾肾两虚,气虚无力行血,瘀血积于肝络,不通则痛,故患者肝区疼痛；热毒耗气伤津,津液不足故见大便干,小便赤；舌暗,苔薄黄,脉沉细俱为正虚瘀阻、热毒内结之象.治宜健脾补肾,化瘀软坚,清热解毒,方中党参、茯苓、白术健脾益气,连翘、虎杖、白花蛇舌草清热解毒,肉苁蓉、枸杞养阴补肾,牡蛎、鳖甲、昆布软坚散结,赤芍、怀牛膝凉血活血,木香、延胡索理气止痛.上药配伍,共奏健脾补肾、化瘀软坚,清热解毒之功效,证药相符,故效如桴鼓.