本站原创【摘 要 】目的:总结胸腔镜手术治疗外伤性血气胸的临床经验方法:回顾性分析2001年3月-2011年10月我院收治并行胸腔镜手术治疗的外伤性血气胸患者110例.结果:110例患者胸腔镜手术均获成功,术中无并发症,无手术死亡,治疗效果满意.结论:胸腔镜手术具有切口小、术后恢复快、疼痛轻、符合美容要求等优点,是一种安全有效、微创的治疗方法.
【关 键 词 】胸腔镜手术；外伤性血气胸；临床经验
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0242-02
胸腔镜手术是电视胸腔镜手术(Video-AssistedThoracicSurgery,VATS)的简称.近年来已经广泛应用于胸心外科疾病的诊断与治疗,已成为胸部微创外科的代表性手术,是胸外科发展的方向[1].我院于2001年3月-2010年10月用胸腔镜手术治疗外伤性血气胸110例,取得满意的临床效果,现报告如下：
1临床资料
1.1般资料：本组110例,其中男78例,女32例,年龄16～58岁,平均35岁.开放性血气胸82例,闭合性28例.左侧66例,右侧38例,双侧6例.刀刺伤86例,交通事故伤16例,高处坠落伤8例.90例胸部CT检查示中-量胸腔积血,20例床边胸片、B超检查示胸腔积血,胸腔穿刺抽出不凝血.
1.2方法：本组均采用双腔气管插管、健侧单肺通气、静吸复合全麻.取健侧标准侧卧位,双侧血气胸先侧卧位探查治疗一侧后变换体位,再探查治疗另一侧.胸腔镜套管（trocar）位置选腋中线第7、8肋间作为探查孔,也是常规放胸管的位置,另取腋前线第3或第4肋间、腋后线第4或第5肋间作为操作孔,切口长度为1～2.5cm,尽量不要将套管经创口放置.进胸后首先清除胸腔内积血及血凝块,但应注意在靠近心脏、大血管走行处应小心移除血凝块,避免发生不可控制的出血.依次探查心脏、纵隔、大血管、肺、胸壁、膈肌,确定出血部位,心脏、纵隔、大血管损伤出血需中转开胸；肺裂伤可直接缝合或胸腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA45）缝合修补止血；胸壁、膈肌出血应用钛夹、电凝或缝扎止血；凝固性血胸可用吸引器或者卵圆钳夹碎血凝块后清除.止血满意后行注水膨肺检查有无继续出血及漏气.于探查孔置胸腔引流管,48～72h拔管.
2结果
本组手术经过顺利,无手术死亡,术中中转开胸12例,其中2例为严重肺贯通伤,2例为严重胸膜粘连,8例为膈肌裂伤.110例外伤性血气胸病人中,80例为肺组织裂伤,其中62例直接缝合止血,16例以胸腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA45）缝合修补止血,2例因严重肺贯通伤中转开胸行肺叶切除.16例肋间血管出血采用电凝、钛夹止血,4例肋间血管出血、2例胸廓内血管出血行辅助小切口缝扎止血,8例膈肌裂伤出血缝扎止血.凝固性血胸6例,均在电视胸腔镜下清除血凝块.手术时间60～140min,胸腔内清除积血500～3000ml.24～48h复查床边胸片提示肺复张良好,胸腔内无积血积气.术后48～72h拔除胸腔闭式引流管,住院时间5～10天.全组病例无手术死亡,无胸膜腔感染、复张性肺水肿等并发症发生.
3总结
电视胸腔镜手术在国外已广泛应用于自发性气胸、交感神经节切除、肺良恶性肿瘤、食管良恶性肿瘤、胸外伤及心脏等10余种手术[2],在国内的应用范围目前也在不断扩大,逐渐推广、普及.VATS治疗血气胸,具有时间短,创伤小,恢复快及并发症少等优点,是一种安全有效、微创的治疗方法.
3.1外伤性血气胸多由肺组织裂伤、胸壁血管损伤、心脏或大血管损伤等原因所致,部分合并两处以上损伤.传统的治疗方法是清创缝合及行胸腔闭式引流术,引流血量每小时超过200ml,持续3h以上者行开胸探查.笔者认为,估计失血量超过500ml,持续漏气,即应行VATS探查,明确出血点和处理胸腔内积血,可以阻止胸腔内血块纤维化的形成和降低脓胸的发生率[3].且电视胸腔镜手术具有视野开阔、影像清晰、手术创伤小、无须切断背部肌肉与神经、术后疼痛轻,有利于呼吸、循环的恢复、不影响外形美观和上肢的活动等优点[4].只要患者血流动力学稳定,可首选电视胸腔镜手术探查.
3.2表浅的肺组织裂伤出血可采取重叠褥式缝合止血,缝合止血失败或者裂口相对较大的肺裂伤,可采用胸腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA45）修补,达到迅速有效止血的目的.严重的肺组织贯通伤不能缝合修补者需行肺叶切除术；胸壁血管损伤包括肋间血管、胸廓内血管损伤,可先用钛夹、电凝止血或缝合止血,若达不到止血目的,可采用辅助小切口缝扎止血；双侧外伤性血气胸需明确判断哪一侧出血量较多、病情严重,病情轻的一侧先行胸腔闭式引流观察,病情较重的一侧行电视胸腔镜手术探查止血；凝固性血胸有进一步形成脓胸的可能,也有血凝块机化、纤维化,形成胸膜纤维板压迫肺组织的可能.电视胸腔镜处理凝固性血胸操作简单、安全、快捷、有效,与传统手术比较有明显优势；心脏大血管损伤因多为致命性大出血需及时开胸止血.
3.3胸腔镜手术对外伤性血气胸的诊断、治疗有重要价值,减少了外伤性血气胸患者手术前观察时间,改变了传统的经胸腔闭式引流观察胸腔漏气、出血量后再决定是否手术的经典模式[5].笔者认为,对肺功能不全、无法耐受单肺通气的患者,不能采用电视胸腔镜手术探查.另外,应根据手术操作者的经验、熟练程度及病情,合理掌握适应证,以免贻误抢救治疗时机.