本站原创老刘今年55岁,是镇江市某参加医疗保险单位的职工.他因患肺癌伴恶性胸水、肺部感染,住进镇江医学院附院肺科接受治疗.老刘所患肺癌已属晚期,医生和家属商量后,决定重点进行抗炎处理.16天后,老刘肺部感染有所好转,出院进行调养.
住院期间,老刘曾作CT等检查,使用过青霉素、氧哌嗪、高聚金葡素等药物.结帐时,医院提供的住院费用结算单“自费项目”一栏中,列出543元.对此,老刘和家属难以理解:到底哪些项目属于自费范围?这500多元钱又是根据什么算出来的?
根据我国目前现阶段生产力发展水平,职工基本医疗保险尚属低水平,只能提供基本医疗保险.在参保缴费水平和保险支付待遇上,既不能完全顾及现在的医疗消费水平,也不能满足个别人的医疗消费需求,更不能与发达国家医疗保险水平攀比.为此,国务院在关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中提出,目前的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度,保障职工的基本医疗,即职工在患病时,能得到目前所能提供给他的、支付得起的、适宜的医疗技术.
在劳动和社会保险部制定的六个“医改配套文件”中,有三个文件分别对基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗怎么写作设施范围作出规定,明确界定基本医疗保险的怎么写作范围和标准,这就是所谓的“三个目录”.应该说,限定药品、诊疗项目、医疗怎么写作设施的使用范围,是绝大多数国家普遍采用的办法,也是我国公费劳保医疗制度长期实行过程中积累的有益经验,这样做能使有限的基金满足职工基本医疗的需求.与很多参加医保者一样,老刘和家属对自费项目和金额产生了疑惑,其原因是他们不了解“三个目录”的意义和大致内容,以致看病后结帐时心里没底,不明白哪些检查项目、药品属于自费范围,哪些属于医保给付项目.这里对“三个目录”做些简单介绍.
一、基本医疗保险药品目录
该目录是由“甲类名录”和“乙类名录”两部分组成.“甲类名录”中的药物是全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物,这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围.“乙类名录”中的药物费用,基本医疗保险基金只能部分支付,参保人使用这类药物时,需先自行支付一定比例的费用,然后再由基本医疗保险给付.
以深圳市为例,规定用药要选择疗效好、合理的普通药,严格控制使用贵重药、进口药,严格掌握药量,门诊急性病患者就诊时,所配药一般不超过三天药量,慢性病不超过七天药量,住院患者出院时带药一般不超过七天药量,凡“健”、“消”、“试”字号及科研药物,均为自费用药.
二、基本医疗保险诊疗项目目录
该目录明确规定出可以报销、可以部分报销和不能报销的诊疗项目范围.其中,可以报销的范围大体与公费医疗相当,社区卫生怎么写作中的基本医疗怎么写作项目列入其中.可以部分报销的诊疗项目,包括诊疗设备和医用材料类以及治疗项目类两大类,具体如CT、γ－刀、X－刀、MRI、体外震波碎石、高压氧治疗、心脏起搏器、血透、肾脏移植、抗肿瘤免疫疗法等.如使用这些项目,基本医疗保险基金一般支付80%,个人需自付20%费用.不能报销的诊疗项目,包括PET、电子束CT,以及挂号、非功能性整容、眼镜、义齿、按摩器械等费用.
三、基本医疗保险医疗怎么写作设施目录
主要对医疗怎么写作设施费用进行规定,其中可以报销的费用包括住院床位费及门（急）诊留诊观察床位费,不能支付的费用包括就（转）诊交通费、急救车费、陪护费等.
根据“三个目录”以及镇江当地的有关规定,老刘住院期间使用过高聚金葡素,属医保“特药”,需自付一定比例费用.进行的CT检查,属医保“特检”项目,也需自付一定费用.老刘和家属把高聚金葡素和CT检查费用进行折算,结果与医院列出的543元并无差别.于是,他们明明白白地交上这部分需自付的费用.