本站原创[中图分类号]R745.1+2
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0145-01
我科于2008年7月收治一例女性患者,因右窝及小腿部酸胀、疼痛、活动受限4天,加重1天入院.入院查体:右窝部可触及一囊性包块,可移动,有波动感,与周围组织界限清楚,大小约4×2cm2,深及右膝关节后侧骨面,局部皮温不高,右膝关节活动无明显受限,右小腿较左小腿痛觉增强,余感觉尚可.本院B超见:右窝后侧有一囊性无回声区,大小约4×2×26cm,未见明显实质性包块.综合查体及辅查,给予诊断为:右窝囊肿.给予手术治疗.术中打开右窝后仔细探察未见任何囊性包块,仔细剥离、探察仍然未见任何囊性组织,但术中剥离见右窝内有大量脂肪组织堆积,局部对胫神经及腓总神经造成压迫,同时仔细剥离胫神经及腓总神经组织见胫神经及腓总神经周围有大量筋膜粘连,剥离至胫动脉及静脉未见局部有任何囊性血管瘤.经再次重复仔细探察仍未见局部有任何包块,亦未见任何实质性囊性包块对胫神经及腓总神经造成压迫.中途改变术式,给予行局部神经(胫神经及腓总神经)松解术,同时切除右窝内部分脂肪组织,拟减轻局部压力.术后2周伤口常规拆线.术后查体局部未触及明显囊性包块,B超检查囊性包块亦消失.患者右窝及小腿部酸胀、疼痛症状亦完全消失.术后诊断为:右窝部神经粘连.最后术式为:神经(胫神经及腓总神经)松解术.
1讨论
窝囊肿位于膝关节后方[1],内充满滑液,由膝关节滑膜袋状疝出或腓肠肌一半膜肌滑液囊异常扩张所形成.窝囊肿一般分为原发性和继发性两种.小儿一般为原发性,由连续轻微外伤所引起,成人多为继发性,发生大多数与其它关节疾病有关,如类风湿关节炎,半月板损伤、创伤性关节炎及非特异性滑膜炎等.体征上可于局部扪及一硬性包块.窝囊肿的超声表现[2],可有以下一些特征:①部位:位于胭窝处,大多数为单侧,可位于左侧,亦可位于右侧,少数病人可以两侧有囊肿.②形态:圆形,椭圆形或不规则形.③边界及内部回声:囊肿边界一般光滑清晰,内部为无回声,无搏动.合并出血或感染时,囊肿内可见多发点状回声,后方回声增强,彩色多普勒未探及血流信号.超声检查对窝囊肿的诊断不仅方便,经济,安全,而且准确可靠,能为临床提供可靠信息.因此,对临床怀疑窝囊肿的病人,超声检查可作为首选的诊断方法.根据患者的症状、体征诊断并无太大困难,CT、超声或MRI检查可以提供更详细的资料,有利于明确诊断和鉴别诊断及制定治疗方案.近年来国外多采用MRI作为窝囊肿的流行病学研究手段和诊断的标准,但昂贵国内难以广泛应用.
对于窝囊肿的治疗目前有几种公认疗效可靠的方式:(1)保守治疗[3]:囊肿穿刺抽吸出囊内滑液后再囊内灌注药物封闭囊肿,(2)直接手术切开[4],取出囊肿,术式又可分为囊肿根部结扎式及囊壁切开翻转缝合式,(3)关节镜取出术[5].
尽管窝囊肿早在1840年和1877年就被Adams和Baker认识,并且一度被命名为贝克(Baker)囊肿,但其发病机制和治疗方法至今仍有争议,虽然确诊无太大困难,事实上临床仍有少量误诊报告.1例9岁窝部血管瘤患儿被误诊为窝囊肿,张长兴等报道l例皮质旁软骨肉瘤误诊为胭窝囊肿.术前膝关节X射线片示骨质无异常,CT示右窝囊性肿物.术后病理回报:软骨肉瘤.作者认为误诊原因为未重视术前彩超检查.而CT对该类病例鉴别意义不大.韩润生报道l例胫神经鞘瘤误诊为窝囊肿,该患者术前临床表现有疑点,仍未对MRI等检查结果仔细分析致误诊.但未造成不良后果.韦庆申[6]等在例拟诊窝囊肿手术中发现窝内无囊肿存在,而有较多脂肪组织积聚,静脉有2.5cm一段局限性扩张,直径约2cm,远远大于近端静脉,静脉壁较薄,色泽正常,考虑为局限性静脉扩张,应常规行彩超或穿刺检查可防误诊.
本例患者根据病史、查体及辅查综合分析,诊断为窝囊肿应无争议.然而手术中虽经仔细反复探察仍然未发现任何囊性包块,甚至未发现任何成形之实质性包块.手术中仅进行简单松解及切除部分窝内脂肪组织即获得了良好疗效,出院后随访至今患者未发现右侧窝部有任何不适及囊性增生包块.故本人及本医疗小组认为:对于窝囊肿的诊断及治疗虽然比较简单,手术方式亦有多种选择,但在术前仍应做好术中未发现任何囊肿包块存在或有其他包块存在而非关节滑液外漏所形成之窝囊肿存在的思想准备.最终体会仍可追溯回到外科手术前后的基本准备:术前仔细检查、明确诊断,作好术中各种可能出现的意外的准备应对方案,术中谨慎面对,灵活处置,术后严谨回访,保存资料,做好分析及研究工作.
如果对本次经验再作稍深剖析的话,又与当今所倡导的循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)思想似有互相应证之处.EBM即指用最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注,期望,需求)的结合.EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的做好的研究依据来确定病人的治疗措施”.[7]本例患者的手术及术后随访经验恰恰十分符合EBM的基本思想理念！