本站原创痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组慢性异质性代谢性疾病,其临床特点为高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成.严重者呈关节畸形及功能障碍,常伴尿酸性尿路结石.高尿酸血症的诊断标准为男性血尿酸水平＞420 μmol/L(7 mg/dl),女性＞357 μmol/L(6 mg/dl).
痛风急性发作期的管理
管理目标 尽快缓解症状,减轻炎性反应.
管理时间 症状缓解后药物减量,总共7～10天.
药物治疗 别嘌醇非甾体类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱及糖皮质激素等.
急性发作期不建议服用别嘌醇,但若患者在服用别嘌醇期间出现急性发作则勿需停药.NSAIDs中,各种药物对于缓解急性痛风症状疗效相当,为了减少NSAIDs相关性胃肠道不良事件的发生,建议在使用该类药物的同时联用质子泵抑制剂或使用选择性COX-2抑制剂,但后者在心血管事件方面的作用以及用于痛风患者的综合获益尚处于研究当中.
当不能耐受NSAIDs和秋水仙碱时,口服(30～35 mg/日)、肌注或静脉使用糖皮质激素能有效缓解症状.如果痛风急性发作只有单个关节受累,在除外感染性关节炎后,可以选择关节腔内注射糖皮质激素.
当痛风患者对糖皮质激素疗效不佳或者有使用激素、NSAIDs的禁忌证时,可供选择的还有促肾上腺皮质激素、抗白介素Ⅰ等药物.前者在临床上较少使用,不仅因为昂贵,而且促肾上腺皮质激素作用广泛,能刺激肾上腺释放包括糖皮质激素在内的多种激素,以及导致水钠潴留,对于伴有慢性肾脏病或心力衰竭的患者,不良反应尤其明显.后者国内尚未引进.
另一种较有应用前景的降血尿酸药物为选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂（Febuxostat）.Febuxostat经肝脏代谢,其代谢产物主要经尿液及粪便排出.轻中度肾功能不全患者无需调整剂量.
痛风发作间歇期的管理
管理目标 维持血尿酸水平低于人体生理状态下尿酸钠的饱和浓度(360 μmol/L),阻止尿酸结晶进一步形成并溶解已有的尿酸结晶,消除痛风结节(但已有的关节畸形无法逆转).
管理时间 急性炎症消退后1~2周再开始降尿酸治疗,部分需要长期治疗.
非药物治疗 非药物治疗包括饮食、生活方式调节,如避免食用动物内脏(肝、肾等)、虾类等富含嘌呤类食物,减少或避免饮酒尤其是啤酒,以及肥胖患者减肥等,都有轻度降低血尿酸作用.对痛风患者进行健康教育,有助于患者成功转变生活方式以及提高患者的依从性,但目前尚无针对健康教育使痛风患者受益程度的相关研究.
药物治疗的适应证 痛风患者1年内有≥2次急性发作；有痛风结节,或合并肾功能不全、尿酸性肾石病；影像学证实有痛风性关节受损以及需要继续使用利尿剂的痛风患者,均需长期使用降血尿酸药物.
对于无症状高尿酸血症患者,应尽量避免使用升高尿酸的药物,并治疗相关合并症.
国内专家提出,对于血尿酸值＞8 mg/dl且合并心血管危险因素或心血管疾病,或血尿酸值＞9 mg/dl未合并心血管危险因素或心血管疾病的患者也给予降尿酸治疗,但未获广泛接受.
药物治疗方案
别嘌醇 是一线降血尿酸药物,它通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸生成减少,其剂量与血尿酸水平呈负相关.指南建议,别嘌醇起始剂量为50～100 mg/日,然后每1～2周增加50～100 mg,直至达到血尿酸目标值(＜360 μmol/L）,后缓慢减量,用最小剂量维持,别嘌醇每天最大剂量可达900 mg.
目前,别嘌醇常用剂量为300 mg/日,但该剂量常不能有效控制血尿酸水平.别嘌醇的不良反应主要为过敏、肝肾功能受损及骨髓抑制等.轻度过敏者如皮疹,其发生率约为2%,可采用脱敏治疗.当出现致死性重度过敏反应(迟发性血管炎、剥脱性皮炎)或严重肝肾功能不全、血细胞低下者,需停用并禁用别嘌醇.
苯溴马隆 尿酸排泄不良型的痛风患者,对别嘌醇不耐受或者疗效不佳的患者,可考虑二线药物,如丙磺舒、磺吡酮及苯溴马隆等,这些药物通过阻断尿酸转运蛋白增加肾脏对尿酸的排泄.苯溴马隆可用于Ccr>20 ml/分的肾功能不全患者,成人起始剂量50 mg(1片),1次/日,1~3周后根据血尿酸水平调整剂量至50 mg/日或100 mg/日,早餐后服用.有肾功能不全时推荐剂量为50 mg/日,1次/日.该类药物可能引起尿酸结晶在尿路沉积,因此在服药期间需注意充分水化以及碱化尿液,有泌尿系结石的患者属于相对禁忌.
秋水仙碱 痛风间歇期降血尿酸药物的使用应从小剂量开始,然后逐渐递增直至血尿酸水平达标后,用最低有效剂量维持,可以同时在治疗开始6个月内合用秋水仙碱0.5 mg,2次/日,如患者不耐受秋水仙碱并排除了使用NSAIDs药物相关禁忌后,则考虑使用NSAIDs或昔布类共6周,以此降低因血尿酸水平下降过快而导致痛风急性发作的风险,并减轻发作时的严重程度.
对于未合并痛风结节的患者,秋水仙碱预防性用药需持续6个月；但对于存在有痛风结节的痛风患者,秋水仙碱可能需要用至痛风结节消失,但目前尚没有相关循证医学的证据.
肾功能不全患者用药注意事项
别嘌醇主要经肾脏排泄,肾功能不全可能会加重别嘌醇的过敏反应,因此在肾功能减退的患者需相应调整别嘌醇剂量,国内专家建议,Ccr＜60 ml/分,别嘌醇用量为50～100 mg/日,Ccr＜15 ml/分时禁用,并且剂量增加更为缓慢(每2～4周增加100 mg),在患者耐受情况下直至血尿酸达标.
但也有研究表明,别嘌醇所致过敏反应与别嘌醇剂量相关不大,而是通过T细胞介导的对别嘌醇代谢产物――奥昔嘌醇的一种免疫反应.
丙磺舒、磺吡酮只用于肾功能正常的患者,苯溴马隆可用于Ccr＞20 ml/分的轻、中度肾功能不全患者.
秋水仙碱代谢产物约20%经肾脏排泄全在肾功能不全患者,秋水仙碱清除率下降,容易发生药物蓄积及不良反应,因此秋水仙碱的使用应适当减量或禁用,用药期间,密切监测白细胞计数及肝、肾功能.在接受血液透析治疗的患者也应避免长期使用秋水仙碱,因为此种药物并不能经血液透析而被清除.
NSAIDs能导致水钠潴留、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、增加尿蛋白等促进肾功能恶化,应避免使用.
合并用药的管理
痛风患者中,代谢综合征的患病率明显高于普通人群.因此应注意肥胖、高血压、糖尿病等的早期筛查以及合并用药对血尿酸的影响.
利尿剂能增加尿酸的重吸收,痛风患者如果病情允许的话,建议停用此类药物.高血压病患者使用利尿剂时,高尿酸血症的存在能削弱血压下降带来的心血管获益.有研究表明,氯沙坦有短暂而轻微的增加尿酸排泄作用.一项对轻到中度高血压患者的临床研究显示,联用氯沙坦100 mg与氢氯噻嗪25 mg未发现患者出现明显血尿酸水平的升高.
阿司匹林对血尿酸水平有双向作用,高剂量阿司匹林(＞3 g/日)有促尿酸排泄作用,而低剂量阿司匹林则阻止尿酸排泄.
降脂药物非诺贝特可能通过阻滞尿酸转运蛋白1从而降低血尿酸水平.
降尿酸药物在同用上述药物时,应予以相应调整剂量.但最近有研究证明,低剂量阿司匹林(100 mg/日)或氢氯噻嗪(25 mg/日)分别与别嘌醇(600 mg/日)联用或三者联用,发现别嘌醇活性产物奥昔嘌醇的清除率并无统计学意义下降,可能并不降低别嘌醇的降尿酸作用.但该研究样本数较少,因此可能需要更大量样本以及更多的相关实验来评估低剂量阿司匹林及利尿剂等与别嘌醇联用的长期效益.