本站原创作者简介：徐凌娇（1985―）,女,汉族,河北省邯郸市人,助教,康复医学与理疗学硕士,单位：北京社会管理职业学院检测肢矫形康复系辅助技术教研室,研究方向：神经康复,康复教育.
中图分类号：R744 文献标识码：A 文章编号：1006-026X（2013）01-0000-02
一、肌张力的定义[1]
肌张力（muscle tone）是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩,即肌肉在静息松弛状态下的紧张度.肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础.
二、肌张力的评价标准
（一）正常肌张力的评价标准：肌肉外观应具有特定的形态；肌肉应具有中等硬度和一定的弹性；具有完成抗肢体重力及外界阻力的运动能力；将肢体被动地放在空间某一位置上,突然松手时,肢体有保持肢位不变的能力；可以维持主动肌与拮抗肌的平衡；被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗.
(二)痉挛的评定标准
较常用的是修订的Ashworth痉挛评定量表.临床痉挛指数（Clinic Spasticity Index,CSI）一个定量评定痉挛的量表,目前主要应用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定.Oswestry等级量表：主要用于评价肌张力的级别.改良Tardieu量表是一个等级量表,用于评定特定伸展速度下的肌肉反应强度（从最慢到尽可能快）,同时将抓握角度也作为一项临床评定（与阈角度相似）,在评定痉挛时同时考虑到这三个变量.痉挛频率量表包括Penn痉挛频率量表和每天痉挛频率量表,前者用于评定脊髓损伤患者每小时双下肢痉挛出现的频率,了解患者痉挛的程度.后者适用于每天的痉挛频率评定,而非每小时的评定.
三、H反射定义
H反射最初由Hoffmann（1918）所描述,它是指次强刺激胫后神经所诱发的小腿三头肌的反射性反应,其潜伏期与跟腱反射差不多.该反射可测定脊髓前角α运动神经元的兴奋性及整个传导通路上感觉及运动纤维的功能状态.
四、H反射记录部位
一般认为,由于中枢神经系统的下行抑制作用,成人只能在比目鱼肌记录到H反射,1岁以内的婴儿由于中枢神经系统尚未发育成熟,不能有效地抑制脊髓的H反射通路,故对许多周围神经刺激在相应的肌肉上可记录到H反射.H反射作为一个单突触反射,理论上,可以再任何肌肉中记录到,只要有一根确定的神经和一块确定的肌肉.
20世纪70年代学者发现,在大多数健康受试者的上肢记录到桡侧腕屈肌的H反射.有人发现电刺激相应的神经可在成人的桡侧腕屈肌、小指展肌、胫前肌、腓骨长肌等处记录到H反射,唯在肌肉放松状态下不易引出,需相应的肌肉收缩以易化.但也有人在股四头肌、拇长屈肌、桡侧腕屈肌等处引出H反射且不需易化.而采用随意收缩以易化上肢H反射的记录,是近20年来国外临床神经电诊断工作者经常采用的方法.H反射也受到了年龄、性别、身高、姿势、时间、负荷等其它各种因素的影响[2].目前国内张俊等崔宁陵等通过采用随意收缩和计算机平均技术可以在健康成人上肢的肌肉中获得可靠、恒定的H反射.它对于常规神经电诊断方法在探查神经病变中可以成为一项有益的补充,并逐渐被广泛应用.
五、H反射在肌张力评定中的临床研究
(一)H反射在临床神经体征评估中的应用
林敏蝉[3]编译文章,研究H反射和F波随刺激增强的特征表现与临床神经体征（肌肉紧张度和肌腱反射）的关系.结论：这种表现形式特征可作为CVD患者神经功能（脊神经兴奋性）评定方法之一.
刘雅丽等[4]通过对24例脊髓损伤患者进行双下肢胫神经H反射和F波检查,同时采用Ashworth痉挛评定方法评定及记录患肢肌张力、腱反射等,研究脊髓损伤患者下肢H反射和F波表现特征和神经体征之间的关系.结果脊髓损伤患者临床不同时期,下肢H反射和F波的表现不同,H反射和F波的表现特征受神经体征严重程度的影响.结论：H反射和F波有可能作为临床评定痉挛的客观电生理指标,它优于主观的Ashworth等痉挛评定方法,但尚需通过临床观察来完善这一指标的评定标准.
有研究测定83例脑梗塞后痉挛患者及35例健康自愿者的H反射恢复曲线,H反射交互抑制,以确定临床参数（感觉敏感度,肌力,肌张力,腱反射）与这两种试验的电生理学表现的关系及临床预后的判断.结果显示,脑梗塞痉挛患者上肢H反射恢复曲线有变化,而且这些变化大多与肌张力增高程度成反比,且在肌张力和腱反射之间有相关.在临床上通过H反射检测运动神经元在肌张力不同条件下的兴奋性,可以通过H反射恢复曲线的延时变化判断患者的预后恢复情况.Klimstra的研究有同样结论.
(二)H反射在痉挛评估中的应用
利用H反射评定运动神经元池的兴奋性通常有三个指标：H反射的最大波幅/M反应的最大波幅（Hmax/Mmax）；H反射的阈值/M反应的阈值（Hth/Mth）；H反射恢复曲线.Angel和Hoffmann及以后的其他学者提出了应用Hmax/Mmax测量被激活的运动神经元的比例,间接反映了运动神经元的兴奋性.应用H反射反复多次评价脑血管病偏瘫患者的肌痉挛状况,Hmax/Mmax是高度可靠的；对于经过一段时间治疗的偏瘫患者的肌痉挛状况的监测,Hmax/Mmax是非常敏感的.在中枢神经系统和上运动神经元受损者,Hmax/Mmax比值增加提示中枢运动神经元池的兴奋性增高.Naghdi等研究认为H反射与Ashworth评分有明显相关性,可反映脊髓前角α运动神经元的兴奋性.H反射为研究者定量研究脊髓α运动神经元的兴奋性水平（与痉挛性肌张力增高的程度相关联）提供了帮助.
王永慧等[5]对32例痉挛期脑卒中患者进行双侧胫神经H反射检查和患侧综合痉挛量表（posite spasticity scale,CSS）的评定,研究痉挛期脑卒中患者双下肢胫神经H反射的变化及其和痉挛指数CSS的相关性.结果发现,和非患侧比较,患侧H反射潜伏期缩短,Hmax/Mmax比值增加,差异有显著性；患侧CSS评分和Hmax/Mmax比值显著正相关,且存在直线相关关系.提示临床可以结合Hmax/Mmax比值和H反射潜伏期来评价脊髓前角运动神经元的兴奋性.在此研究中,Hmax/Mmax比值和CSS评分相关性好.由此可评价上运动神经元损伤后腓肠肌的痉挛程度,比CSS评定更客观和量化.H反射可能成为临床评价痉挛的客观电生理指标,它优于主观的Ashworth评定法和CSS评定方法.尚有其它作者对脑卒中和颈胸髓损伤患者的临床研究显示Hmax/Mmax比值与痉挛有密切关系. （三）H反射在痉挛肌治疗效果评估中的应用
Barzi等研究显示,上肢节律性（1―1.5Hz）运动可以兴奋肢体间神经通路活性,使脊髓控制活性增强,从而降低卒中后下肢H反射的波幅,达到治疗痉挛的作用[6].Ansari[7]等应用H反射评价卒中后应用Bobath技术治疗踝跖屈,对脊髓α运动神经元兴奋性的作用.结果显示,治疗前患侧肢体的H反射潜伏期和Hmax/Mmax明显高于健侧,治疗后两侧肢体的Hmax/Mmax差异虽无显著性意义,但踝关节的主动和被动关节活动明显增加,以及Ashworth分级明显降低,说明Bobath技术对伴有肌肉痉挛的脑卒中患者的患侧α运动神经元兴奋性有抑制作用.
(四)H反射在探讨踝关节过度跖曲导致运动功能障碍机制中的应用
有研究探讨了摆动相中期与站立相中期H反射改变是否与脑卒中患者（均有一定程度的步行能力）步行时足过度跖屈有关,并与非脑卒中对照组进行比较.他们对每例受试者均测定波幅比,即Hmax/Mmax比值.双向变量分析显示脑卒中患者与对照组Hmax/Mmax比值最大差异出现在摆动相中期.对照组在摆动相中期Hmax明显下降,而不是由于脑卒中组Hmax增加所致.对照组Hmax/Mmax比值改变提示H反射调整发生在摆动相中期,而不是在站立相中期.脑卒中患者丧失这种Hmax/Mmax比值调整,该比值在摆动相中期及站立相中期均增加.功能恢复良好的脑卒中患者关节运动障碍是由于在站立相中期及摆动相中期踝关节屈曲及伸展重复性丧失[34].
临床上对肌张力评定的方法大多是受到检查者的主观感觉,自我判断力和辨别力等因素的影响,而不够客观.H反射作为电诊断中神经反射检查的一种方法,比目前常用的修订的Ashworth痉挛评定量表和临床痉挛指数评定量表更加客观、量化.越来越多的研究显示H反射与临床神经体征（肌张力,腱反射）、痉挛评定量表之间有相关性,H反射的参数还可以评定痉挛性肌张力增高患者的患侧运动神经元群兴奋性以及痉挛恢复程度,从而指导临床康复治疗.由此可见H反射是一项值得深入探讨并应用于肌张力评定的临床电生理检查方法.