本站原创摘 要 ：目的：探讨宫颈机能不全诊断方法与治疗,减少习惯性流产和早产.
方法：宫颈环扎术.
结果：在一定程度上改善了围产结局.
关 键 词 ：宫颈机能不全检查方法治疗方法结果
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0105-02
宫颈机能不全指在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月.典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张,伴有妊娠囊膨入,随后不成熟胎儿娩出.宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的常用方法,在一定程度上改善了围产结局.
1宫颈机能不全的诊断
宫颈机能不全的诊断主要依据妊娠中期反复自然流产早产史和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度.而子宫输卵管碘油造影、非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度,这些方法都没有经过严格的科学验证.
1.1临床上可以看到有些患者有过多次中孕自然流产或早产史,但仔细询问病史,通常是先有胎膜早破,随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛,有些患者需要应用缩宫素诱发宫缩,此类患者不能按宫颈机能不全对待.
1.2查体可发现宫颈陈旧性裂伤,宫颈段短,宫口已扩张,有时羊膜囊已突出宫颈口外.这些体征不是诊断宫颈机能不全所必须的.
1.3辅助检查.非孕时在黄体期用8号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力；子宫输卵管碘油造影检查,宫颈内口水平的颈管宽度>0.6ml.但这些方法经过严格的试验后证实无效,需结合病史和超声检查.
1.4超声检查经超声目前是较为可靠的诊断方法.正常妊娠14～30周宫颈长度（CL）是35～40mm,第10百分位数是25mm.妊娠头30周宫颈长度是稳定的.几乎所有孕妇,早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的.宫颈缩短或漏斗形成常见于18～22周.因此,无论是否有过典型病史,宫颈长度开始测量的时间应该是14～16周,而宫颈长度的临界值定于25mm.怀疑有宫颈机能不全的孕妇,可于14～16周开始,间隔2周连续监测宫颈的变化情况.经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡,其诊断准确性不如经阴超声.经会阴超声因探头远离宫颈,其准确性也差.检查时患者排空膀胱,获取宫颈矢状影像,并显示宫颈黏膜的长轴回声.用足够的压力压迫宫颈,但不能过度以免宫颈延长.沿宫颈管测量宫颈内外口的长度,测定3次宫颈管闭合部分的长度,以mm记录最短的数据.宫底加压15s记录宫颈长度和漏斗的变化.“T、Y、V、U”四种字型来描述B超下所见的宫颈管变化.如果宫颈管是关闭的,只需测量CL这一个参数.宫颈管有弯.曲时,可用轨迹的方法或两条直线相加的方法.缩短的宫颈大都是直的.弯曲的宫颈通常意味着CL>25mm.高危病例中25%～33%的内口是开的,即宫颈管上端明显分离,产生一个楔形间隙形成漏斗.测量宫颈打开部分的长度（漏斗长度）和内口直径（漏斗宽度）.计算Funneling9/o等于漏斗长度/（漏斗长度+宫颈闭合部分长度）.中孕期B超内口宽度>15mm,Funnelilag%>25%；与早产的发生明显相关.应该注意的是,5%的患者宫颈长度在检查的5～10min内可发生变化,宫颈管上方的漏斗可以出现或者消失.在加压宫底后,5%的病例可出现宫颈缩短.应记录最短的宫颈长度.有宫颈机能不全的高危因素,但宫颈长度未达到诊断标准时,可采用宫颈应力试验,经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化,如果宫颈明显缩短或宫颈内[1]呈现漏斗状则宫颈机能不全的可能性大.有助于早期诊断.
2子宫托治疗宫颈机能不全
有研究显示,在使用子宫脱治疗宫颈机能不全时,获得了较好的疗效.宫颈环扎组和子宫脱组怀孕的孕龄、出生体重、Ap―gar评分、新生儿存活率均无明显差别.妊娠30周前发现宫颈长度小于25mm者可使用（宫颈口可见羊膜囊但宫口无明显扩张者,不列为禁忌）,先用无菌扩张器检查宫颈以选择大小合适的子宫托,拭子做分泌物细菌培养和敏感测定,如无异常,将子宫托在尽可能高的位置上环绕宫颈,短期观察无不适感及流血时可出院,然后定期随访.子宫托均于34～36周时取出,如有胎膜早破、宫缩、出血或明显不适时及时取出.根据拭子培养是否阳性应用抗生素.以下情况禁忌使用：有宫缩、胎膜早破、孕妇发热、CRP升高、WBC>15×10/L、异常排液和出血.
3宫颈环扎术手术时机
根据手术时机不同,宫颈环扎术可分为选择性宫颈环扎、应急宫颈环扎和紧急宫颈环扎.
3.1选择性宫颈环扎孕前、孕早期已明确诊断,宫颈尚未变化前进行的预防性宫颈环扎.2003年美国妇产科大学（ACOG）推荐：3次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产,建议在13～16周进行预防性环扎；对于3次以下的中期妊娠流产或早产者,循证医学证据不支持预防性环扎,建议行超声监测宫颈长度.在宫颈短于25ram或漏斗率大于25%的非选择的113例妇女中,宫颈环扎不能防止早产；没有早产高危病史有宫颈缩短和漏斗形成的妇女进行宫颈环扎并不能改善妊娠结局.
3.2应急宫颈环扎宫颈发生了变化包括颈管缩短或漏斗形成.这些妇女通常因为早产高危因素或非特异性症状而行超声检查,如背痛、宫缩、点滴出血或黏性分泌物.
3.3紧急宫颈环扎当宫口开大,有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎,但应没有宫缩或宫缩已有效抑制.Debby等报道了99例16～27周的急诊宫颈环扎的回顾性队列研究.
纳入标准：单胎、胎膜完整、宫口开大<4cm,宫颈以双合诊检查为准,有或无超声检查.75例无羊膜囊膨出,24例有漏斗形成并羊膜囊突入.两组分别延长孕周（14.3±6.5wlvs9.3±4.8w,/9=0.007）,分娩时平均孕龄（34.6±4.6wvsl 29.5±3.2w,P=0.001）.中期妊娠宫颈机能不全行急诊宫颈环扎术有良好的新生儿结局,即使有羊膜囊膨出时也有较好的结局.