本站原创[摘 要 ] 目的 探讨妊娠糖尿病（GDM）早、中、晚期胎儿心脏结构及心功能的变化,为临床预防GDM胎儿心脏相关并发症提供依据. 方法 选择2010年6月～2012年6月沧州市中心医院妇产科诊断为GDM的单胎妊娠孕妇145例,根据孕龄分为GDM早期组（46例）、GDM中期组（60例）、GDM晚期组（39例）；另选择同期正常妊娠的胎儿86例,分为正常早期组（26例）、正常中期组（35例）、正常晚期组（25例）.将各孕期GDM胎儿与相同孕期正常妊娠胎儿心脏结构及心功能进行比较分析. 结果 GDM晚期组胎儿室间隔舒张末期厚度（IVSd）、室间隔收缩末期厚度（IVSs）、左室壁厚度（LVWT）、右室壁厚度（RVWT）分别为（5.22±1.27）、（5.15±1.08）、（5.28±1.27）、（5.30±1.20）mm,正常晚期组胎儿分别为（4.60±0.91）、（4.55±1.01）、（4.62±1.22）、（4.65±1.19）mm,GDM晚期组胎儿明显增厚（P < 0.05）.GDM早期组胎儿右室射血分数（RVEF）为（54.80±2.72）%,明显高于正常早期组胎儿的（53.58±2.50）%（P < 0.05）；GDM中期组胎儿左室射血分数（LVEF）、RVEF、右室Tei指数分别为（58.28±3.22）%、（60.35±3.58）%、（0.39±0.05）,明显高于正常中期组胎儿[（55.42±3.05）%、（55.61±3.29）%、（0.36±0.07）],差异有统计学意义（P < 0.05）；GDM晚期组胎儿LVEF、RVEF、左室Tei指数、右室Tei指数分别为（70.24±5.32）%、（73.12±4.20）%、（0.46±0.10）、（0.49±0.08）,较正常晚期组胎儿[（57.28±3.36）%、（58.06±3.42）%、（0.38±0.07）、（0.39±0.07）]明显增高,而二尖瓣A/E、三尖瓣A/E分别为（1.27±0.12）%、（1.30±0.13）%,较正常晚期组胎儿[（1.38±0.13）%、（1.40±0.15）%]明显降低,差异有统计学意义（P < 0.05）. 结论 GDM对胎儿心脏结构及功能产生不利的影响,尤其是在中、晚期,而心功能的损伤出现较早,因此,尽量在早期对GDM孕妇血糖进行控制以减少GDM对胎儿心脏的影响,同时减少相关并发症的发生,以获得良好的妊娠结局.
[关 键 词 ] 妊娠糖尿病；胎儿；心脏结构；心功能
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）08（a）-0020-05
Analysis of fetal cardiac structure and function of different period's gestational diabetes mellitus
LIU Ying
Department of Ultrasonography, Cangzhou Central Hospital, Hebei Province, Cangzhou 061001, China
[Abstract] Objective To investigate the fetal cardiac structure and function changes of gestational diabetes mellitus （GDM） in early, medium, late period, in order to provide basis for clinical prevention of fetal cardiac plications related to GDM. Methods 145 singleton pregnancy women diagnosed with GDM in Cangzhou Central Hospital from June 2010 to June 2012 were selected and divided into GDM early group （n 等于 46）, GDM mid group （n 等于 60）, GDM late group （n 等于 39） according to gestational age. And 86 normal pregnancy fetuses in the same term were selected and divided into normal early group （n 等于 26）, normal mid group （n 等于 35）, normal late group （n 等于 25）. The fetal cardiac structure and function at the same pregnancy term between GDM fetus and normal fetus were pared and analyzed. Results The IVSd, IVSs, LVWT, RVWT of GDM late group were respectively （5.22±1.27）, （5.15±1.08）, （5.28±1.27）, （5.30±1.20） mm, the IVSd, IVSs, LVWT, RVWT of normal late group were respectively （4.60±0.91）, （4.55±1.01）, （4.62±1.22）, （4.65±1.19） mm, the indexes in GDM late group were obviously thicker than those in normal late group （P < 0.05）. The RVEF of GDM early group were （54.80±2.72） %, it was higher than that of normal early group [（53.58±2.50） %], the difference was statistically significant （P < 0.05）； the LVEF, RVEF, right ventricular Tei index of GDM mid group were （58.28±3.22） %, （60.35±3.58） %, （0.39±0.05） respectively, they were obviously higher than those of normal mid group [（55.42±3.05） %, （55.61±3.29） %, （0.36±0.07）], the differences were statistically significant （P < 0.05）. The LVEF, RVEF, left ventricle Tei index, right ventricular Tei index of GDM late group [（70.24±5.32） %, （73.12±4.20） %, （0.46±0.10）, （0.49±0.08）] were obviously higher than those of normal late group [（57.28±3.36） %, （58.06±3.42） %, （0.38±0.07）, （0.39±0.07）], but the mitral A/E, tricuspid A/E [（1.27±0.12） %, （1.30±0.13） %] were obviously lower than those of normal late group [（1.38±0.13） %, （1.40±0.15） %], the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion GDM has a negative effect on fetal cardiac structure and function, especially in middle and late pregnancy term, but heart function damage appeared earlier, therefore, in the early pregnancy term, it is right to control the blood glucose of GDM women in order to reduce influence of GDM on fetal heart as far as possible, and reduce the incidence of plications, and get a good pregnancy oute. [Key words] Diabetes in pregnancy； Fetus； Cardiac structure； Heart function
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是产科常见并发症,是妊娠之后初次出现的糖尿病,其发病率较高且呈逐年增高趋势[1].许多研究表明,GDM对母体及胎儿均产生不良的影响,如羊水过多、自然流产、巨大儿及心肌肥大等.随着多普勒超声在产科中的广泛应用,GDM对胎儿各器官尤其是心脏结构及功能的影响已引起产科工作者的高度重视[2].本研究通过观察GDM早、中、晚期3个阶段胎儿心脏结构及功能的变化,探讨不同时期GDM在不同时期对胎儿心脏结构及功能的影响,为GDM孕产妇制订针对性干预措施提供依据.
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月～2012年6月于沧州市中心医院妇产科诊断为GDM的单胎妊娠孕妇145例.纳入标准：均于孕24～28周经糖尿病筛查及糖耐量试验确诊,符合GDM的诊断标准[3]；孕龄为24～40周.排除标准：妊娠前患糖尿病者；胎儿畸形者；肝肾功能不全、血常规及心电图异常者.根据胎儿孕龄分为GDM早期组（孕24～30周）、GDM中期组（孕30+1～36周）、GDM晚期组（孕36+1～40周）.GDM早期组46例,年龄20～38岁,平均（26.3±2.1）岁.GDM中期组60例,年龄19～39岁,平均（26.8±2.3）岁.GDM晚期组39例,年龄20～37岁,平均（26.5±2.4）岁.另选正常妊娠的胎儿86例,根据孕龄分为正常早期组（孕24～30周）、正常中期组（孕30+1～36周）、正常晚期组（孕36+1～40周）.正常早期组26例,男婴14例,女婴12例；母亲年龄18～38岁,平均（25.8±2.0）岁.正常中期组35例,男婴18例,女婴17例；母亲年龄28～37岁,平均（26.0±1.9）岁.正常晚期组25例,男婴12例,女婴13例；母亲年龄20～39岁,平均（25.9±2.3）岁.各组及母亲年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义（P > 0.05）,具有可比性.
1.2 方法
1.2.1 检查仪器 采用 PHILIPS IU-22彩色多普勒超声诊断仪,采用S5-1及C5-1探头,频率3～5 MHz.
1.2.2 胎儿心脏结构及功能检查 孕妇取仰卧或侧卧位,先行常规检查胎儿各组织系统,确定胎心位置后选取胎心四腔观、大动脉根部长短轴观,以B/M型检查胎心形态,心腔、房室间隔等结构相互间的关系.再采用彩色多普勒技术测定以下数据：①室间隔舒张末期厚度（interventricular septal thickness at end diastole,IVSd）、室间隔收缩末期厚度（interventricular septal thickness at end systole,IVSs）、左室壁厚度（left ventricular wall thickness,LVWT）、右室壁厚度（right ventricular wall thickness,RVWT）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）、右室射血分数（right ventricular ejection fraction,RVEF）.②测量心率（HR）,二尖瓣、三尖瓣E、A峰值血流速度比值（E/AMV、E/ATV）.③Tei指数测量：分别记录二尖瓣口、三尖瓣口、主动脉瓣口、肺动脉瓣口血流频谱.Tei指数测量参数包括：等容收缩期（ICT）：流入道频谱终止时间点至下一频谱开始时间间距；等容舒张期（IRT）：流出道频谱终止时间点至下一频谱开始时间间距；射血期（ET）：流出道频谱开始时间点至该波终止时间点的间距.Tei指数等于（ICT+IRT）/ET.每个指标测量3个心动周期,取平均值作为最后结果.
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析,计量资料以均数±标准差（x±s）表示,两独立样本的计量资料采用t检验.以P < 0.05为差异有统计学意义.
2.结果
2.1 各个时期正常及GDM胎儿心脏结构比较情况
GDM早期组胎儿IVSd、IVSs、LVWT、RVWT与正常早期组胎儿比较,差异无统计学意义（P > 0.05）；GDM中期组胎儿IVSd、IVSs、LVWT、RVWT较正常中期组胎儿均增厚,但差异无统计学意义（P > 0.05）；GDM晚期组胎儿IVSd、IVSs、LVWT、RVWT较正常晚期组胎儿明显增厚,差异有统计学意义（P < 0.05）.见表1、图1.
2.2 各时期正常及GDM胎儿心功能比较情况
GDM早期组胎儿LVEF、左室Tei指数、右室Tei指数、二尖瓣A/E及三尖瓣A/E与正常早期组胎儿比较,差异无统计学意义（P > 0.05）,但RVEF明显高于正常早期组胎儿（P < 0.05）；GDM中期组胎儿左室Tei指数、二尖瓣A/E、三尖瓣A/E与正常中期组胎儿比较,差异无统计学意义（P > 0.05）,但LVEF、RVEF、右室Tei指数高于正常同期组胎儿（P < 0.05）；GDM晚期组胎儿LVEF、RVEF、左室Tei指数、右室Tei指数较正常晚期组胎儿明显增高,而二尖瓣A/E、三尖瓣A/E较正常晚期组胎儿明显降低,差异均有统计学意义（P < 0.05）.见表2、图2～5.
3.讨论
GDM孕妇存在明显糖代谢异常症状,主要临床表现为高血糖及高胰岛素血症,可引起胎儿蛋白质和脂肪储存,导致各组织器官过度生长[3].据研究报道,虽然临床上进行血糖控制及血糖的监测,但GDM胎儿先天性畸形发生率仍高于正常妊娠胎儿的2～6倍[4].随着多普勒超声在产科中的广泛应用,GDM对胎儿心脏结构及功能的影响是近年来研究的热点. 焦荣红等[5]对GDM孕妇与正常妊娠孕妇的死产儿进行比较研究发现,前者死产儿心脏重量和心室壁厚度较后者死产儿明显增加,因此认为,GDM胎儿心脏结构的改变可能会影响心脏功能.本研究通过比较GDM胎儿及正常妊娠胎儿的心脏结构改变及功能变化情况,以了解GDM胎儿心脏结构及功能变化规律,为临床制订GDM胎儿相关并发症的预防措施提供依据.研究结果显示,在早期GDM胎儿的IVSd、IVSs、LVWT、RVWT与正常胎儿差异不明显,但此时期的右心室射血分数明显增加,提示在此期间GDM对胎儿的心脏结构影响较小,然而已对右心室的射血功能产生较明显的影响.进入孕中期,GDM胎儿的IVSd、IVSs、LVWT、RVWT较同期正常胎儿虽然无明显差异,但可以发现,四者的增厚程度也较大,尤其是IVSd、LVWT、RVWT与正常妊娠胎儿统计学比较大,P值已接近于0.05,同时发现GDM胎儿左右室射血分数及右室Tei指数均发生明显改变,说明此时期GDM对胎儿心脏结构的影响逐渐加剧,而对胎儿心脏功能已产生整体的影响.而到了孕晚期GDM胎儿IVSd、IVSs、LVWT、RVWT均明显厚于同孕期的正常妊娠胎儿,且LVEF、左室Tei指数、右室Tei指数、二尖瓣A/E及三尖瓣A/E均发生了明显改变,提示在晚期,GDM胎儿心脏各部位及其功能均受了明显影响.据研究证实,GDM孕妇的高血糖可使胎儿心肌细胞肥大,虽然经治疗使血糖得到了控制,但胎儿心脏组织仍存在胰岛素抵抗,心肌细胞发育出现异常,这可能是孕早期GDM胎儿心脏未出现结构改变,而右心室射血功能受影响的重要原因[6].随着孕龄的增加,胰岛素抵抗持续影响,进入孕中晚期,使胎儿心脏结构发生明显改变,心脏功能损伤则进一步加重,且这种损伤会持续至婴儿期[7].张秀丽等[8]研究表明,GDM孕妇高血糖未得到有效控制时,GDM胎儿心肌结构及其功能异常率明显高于正常妊娠胎儿.另有研究表明,血糖控制良好的GDM胎儿心肌结构及功能异常发生率低于血糖控制不良的GDM胎儿[9].因此,积极进行控制血糖尤其是早期可有效减少GDM胎儿心脏结构及功能异常的发生,但并不能完全消除GDM对胎儿心脏的影响,如何进一步降低GDM对胎儿心脏的影响,尚需深入研究GDM对胎儿的影响机制,以寻找更完善有效的治疗方案[10-12].
综上所述,GDM对胎儿心脏结构及功能产生不利的影响,尤其是在中、晚期,而心功能的损伤出现较早,因此,尽量在早期对GDM孕妇血糖进行控制以减少GDM对胎儿心脏的影响,同时减少相关并发症的发生,以获得良好的妊娠结局.
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（收稿日期：2014-03-04 本文编辑：李继翔）