本站原创[摘 要 ]妇女绝经后生理变化显著,取环手术相对困难,本文结合多年取环的临床实例,现总结经验.
[关 键 词 ]取环；绝经妇女；临床经验
[中图分类号]R713.9
[文献标识码]B
[文章编号]1006―1959(2009)04―0178―01
妇女绝经后由于卵巢功能的衰退并逐渐消失,雌激素低落,出现萎缩.绝经后妇女宫颈口紧闭缺乏弹性,难以扩张,子宫萎缩将加重宫内节育器(IUD)对子宫内膜及肌壁的损伤及嵌顿,随绝经年限的延长,将增加取环手术的困难.以往部分绝经后妇女IUD摘取困难(即IUD不能一次顺利从官腔取出)这一问题常困扰着我们,为解决这一问题,我经过一年的摸索,在术前准备上做了改进,术前常规行子宫B超检查,按子宫大小给予分组,自2008年1月―2008年12月对38例绝经后妇女取IUD.均获得较满意的效果,现介绍如下：
1 资料与方法
1.1资料：2008年1月―2008年12月到我部门诊要求取环的绝经后妇女,均为放置金属单环(圆形或三角形),身体健康,无恶性病变及急慢性炎症,年龄47―62岁(平均50岁),绝经3个月―18年(平均2.1年),置环年限12～36年,平均19年.
1.2方法：详细询问既往使用IUD史,行血常规、出凝血时间及白带常规检查,并进行B超检查,确定环位,按照子宫的大小分为三组：①子宫大小正常者,按妇科手术常规,排空膀胱后取膀胱截石位,外阴、严密消毒下无菌操作,一般不需扩宫颈口,探针探测环的位置方向,取环钩钩住环轻轻拉至宫口取出.如宫颈内口紧或宫颈外口缩小,环通过宫颈口时阻力大,这时需要1―5号宫颈扩张器扩开宫颈口,然后再牵拉环取出.②子宫稍偏小、宫颈萎缩不明显且无米索前列醇禁忌症者,取环前2―6h后穹窿放置米索前列醇100―200ug,置药后卧床休息2h以上.按常规进行取环手术.术中宫颈软化好,宫口松弛,扩宫器按顺序扩至5号.患者不适感较轻.③子宫明显缩小、宫颈萎缩者,给予口服妈富隆218,出现流血的,血量减少后即常规取环,如未出现流血,停药7d后取环.如宫颈内口紧,需宫颈扩张器扩张宫颈口,至能顺利通过5号扩宫器,探针探测环的位置方向,取环钩钩住环轻轻拉至宫口取出.在取环术中如探针能探到环,但取环钩钩不上,可在便携式B超引导下看到取环钩,钩上环后牵拉至宫口.术后对于手术时间长、出血量大于20ml及妈富隆停药后出血未干净者,常规给予抗生素静滴及口服宫血宁2粒,3／日,一周.术中顺利者常规口服抗生素3d.
2 结果
取环38例中,取环顺利27例,取环困难11例,需扩宫颈口13例,取环钩钩断节育环用卵圆钳取出1例,在B超下取出3例.由于术前在B超指导下分组,准备充分,所有IUD均一次性取出,成功率达100％,较未分组前取环成功率明显提高.取环术中及术后病人均未出现明显不适.
3 讨论
进入绝经期的妇女,由于卵巢功能明显减退,雌激素水平降低,导致子宫萎缩,宫颈弹力降低或消失,宫颈变坚硬,宫内口变窄,导致节育环变形、移位、嵌顿,造成取器困难或取器失败.因绝经期妇女子宫壁薄、脆,操作时动作应轻柔,以免子宫穿孔及脏器损伤.本人在取环手术中总结了以下临床经验,供同行们参考.
3.1术前准备：应做好细致耐心的思想工作,怎么写作热情周到,让患者觉得你可以信赖,以解除思想顾虑.做好妇科检查,了解子宫位置、子宫萎缩情况,B超检查了解环的类型.有无嵌顿和嵌顿的情况.
3.2雌激素药物应用：雌激素可使宫颈黏液腺体分泌增多,宫颈变松软.对绝经时间5年以上,子宫萎缩较小,宫颈组织较硬、弹性较差、变平者,术前可口服乙烯雌酚.手术时可用利多卡因局部浸润麻醉,有益于宫颈扩张,减轻受术者的痛苦,便于IUD取出.
3.3手术时B超的应用：取环困难时,B超导视下操作可了解子宫萎缩程度、IUD的位置、形态、IUD与取环器的关系等,便于节育环的顺利取出.本文有3例在B超导视下顺利取出.笔者认为常规取环失败,应选择在B超监视下完成手术,可避免盲目钩取而给病人造成的不必要损伤及痛苦,以提高取器的速度及成功率.
3.4取器方法.根据节育环的不同,选择取环钩或止血钳.可首选取环钩钩取法,先探清IUD的位置,再用取环钩钩取.当钩住节育环后,如向外牵拉有阻力时,可将钩住的环顺时针方向慢慢旋转180度－360度,再试着钩取；如仍不能取出,复原可再逆时针方向慢慢旋转180度－360度,这样可使粘连或部分嵌顿的IUD与子宫壁分离,从而顺利取出IUD.如取环钩钩不到IUD可在B超的指引下用小刮匙搔刮内膜后,再用取环钩钩取.如部分钩出后仍不能完全取出,可剪断环丝慢慢抽出,抽出后检查环是否完整,B超再次检查宫内有无IUD残留.对取环仍有困难者可在官腔镜下取环.
3.5绝经后节育环的取出时间：一般以绝经一年后为宜.对绝经后取器困难,而无相关症状的妇女可定期随访,不必动员其取出IUD.