本站原创[关 键 词 ] 固定器；三踝骨折；护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-155-02
三踝骨折脱位是一种严重的复杂性的关节内骨折.自2000～2004年,我们采用手法复位,改良Ilizarov外固定器治疗三踝骨折36例,取得了良好的临床效果.同时,我们在治疗三踝骨折的护理上也总结了一些经验,现总结如下：
1一般资料
本组36例中男性15例,女性21例,年龄最小18岁,最大80岁,平均42.5岁,左足19例,右足17例.按照三踝骨折的独立分型[1]：Ⅰa型7例,Ⅰb型11例；Ⅱa型10例,Ⅱa型5例；Ⅲa型1例,Ⅲb型2例.就诊时间2 h~3周.均经过手法复位、夹板或石膏固定复位或固定不良而改行手法复位闭合穿针,改良Ilizarov外固定器固定治疗.
2护理治疗方法
2.1术前准备
2.1.1心理护理外固定器固定治疗是一种微创手术,护士应积极宣传外固定器治疗的必要性、优越性,如创面小、费用低等,消除患者恐惧心理.
2.1.2常规准备备齐各项常规报告,如血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、乙肝五项、艾滋病毒抗体、丙型肝炎抗体、梅毒血清特异性抗体、血糖、心电图、X线片等.
2.1.3术区准备手术野皮肤准备,协助患者洗净患肢.尤其要做好足部清洁.手术晨用2%碘酊、75％乙醇消毒手术野皮肤,并用无菌敷料包扎.
2.1.4术前药敏试验手术前完成常规药物的皮肤敏感试验,全身清洁,手术前12 h始禁食,6 h始禁水.
2.1.5术前用药按医嘱给术前用药,如安定、抗生素等.
2.2手术操作护理
2.2.1手法复位护理按照成永忠等[2]总结的整体复位、局部复位、器械辅助复位及复位顺序四步手法复位.复位中注意协助术者摆好体位并随时按照术者要求进一步调整.注意为术者准备好C形臂X线机,方便.如未能一次达到解剖复位,按孟和[3]提出的“手法―器械―手法―器械”步骤,在安装外固定器后进一步复位和固定.复位过程中,重点是体位配合.
2.2.2穿针及固定护理常规消毒铺巾后,按照成永忠等[4]总结的整体穿针、局部穿针方法穿针固定.准备好分别φ3.0mm骨圆针、φ2.5 mm斯氏针及φ2.0mm克氏针.安装好手摇钻,细针注意针尾外露不要超过8 cm,以免穿针时摆动.完成穿针后,进一步复位,安装外固定器,使踝关节尽量固定于背伸中立位.安装外固定器过程中,注意扶好踝关节位置,防止骨折再移位.然后或拍片,如复位及固定不理想,进一步按“手法―器械―手法―器械”调整,至达到复位满意为止.
2.3术后护理
2.3.1按连续硬膜外麻醉术后常规护理术后仰卧位将伤肢平稳垫好,抬高,略高于心脏水平,将薄枕垫于窝及小腿处,使膝关节屈曲20°～30°,以促进淋巴和静脉血液回流,减轻肿胀.合并血管损伤或骨间膜高压征患肢不宜垫高,以免加重肌肉缺血、肿胀、坏死.
2.3.2注意患肢血运、感觉及趾动的观察每天定时观察患肢血运、感觉及趾动的情况,尤其注意有无异常变化,及时通知主管医生.
2.3.3心理护理应告诉患者外固定器治疗三踝骨折的一般规律、术后的常规处理以及需要患者的主观配合,消除患者顾虑,提高主观能动性的发挥.
2.3.4预防针孔感染针孔处每日用75％乙醇点滴2次.针孔处渗液要勤换纱布,每隔1～2 d更换1次.术后应用3 d抗生素,3 d内每天针孔换药1次,3 d后每周换药2次.
2.3.5外固定器调整每周注意调整Ilizarov外固定器2次,防止锁针器松动.前两周注意每周复查X线片了解骨折复位固定情况.
2.4指导功能锻炼
2.4.1肌肉锻炼术后待麻醉恢复后即开始伤肢股四头肌等肌肉等长舒缩锻炼及足趾背伸跖屈活动,以利血液循环和在骨折端产生应力刺激,每日2～3次,每次15～30 min.
2.4.2关节锻炼术后3 d肿胀减轻后开始练习站立及扶双拐功能锻炼,循序渐进,以骨折端无疼痛为限,开始扶拐不负重功能锻炼,3周后开始负重锻炼.6周骨折愈合后拆除外固定器,改小夹板固定保护锻炼2周后,去夹板锻炼,康复.
3健康指导
3.1日常生活指导
给予患者日常生活指导,尤其是嘱患者保持针孔周围皮肤干燥,每日用75％乙醇滴2次,隔日更换敷料1次.
3.2循序渐进地锻炼
交待定期门诊复查的时间及注意事项.要求患者每日按医嘱坚持功能锻炼,锻炼应循序渐进,不能急于求成.
3.3应急处理措施
发现异常情况如针孔脓性分泌物较多、外固定松动、骨折处再次出现疼痛等时,应及时去医院就诊处理.
4护理治疗结果
评定标准：参照Leeds分级[2].本组中,如果未能应用外固定器完成治疗,应用本疗法治疗失败,虽改用其他方法治愈,但评定本疗法结果也归为差.
随访时间8个月～3年,平均18个月.根据以上标准,本组36例中优28例,良5例,差3例.总优良率91.7%,无针孔感染、无骨折不愈合和畸形愈合.
5讨论
5.1重视外固定器调整是护理关键
外固定器的可调性是骨外固定的优点.术后不需其他外固定保护,早期即可进行伤肢的功能锻炼.但术后功能锻炼中,外固定器松动,可出现骨折再移位.调整时,重点要把持稳,要缩紧螺母的对抗部位,防止调整中再移位.
5.2注意区别针道刺激与感染
大部分术后针道渗液是针道刺激造成,注意清洁换药可以控制.但要注意及时做细菌培养和药敏试验,防止真正发生感染后,不能早期应用有效抗生素治疗.
5.3注意动静结合原则
“动静结合,筋骨并重,内外兼治,医患合作”是骨伤治疗护理的四大基本原则,而“动静结合”又居首位,可见这一原则在对骨折病人的护理中有着非常重要的指导意义.没有良好的固定或过度的活动可影响骨折的愈合.没有适当的活动,患者全身气血循环缓慢,愈合也会受到影响.其中关键是循序渐进,活动从骨折远端到局部,1～3周从小动到大动.从肌肉等长收缩开始,逐渐过渡到关节微动.从2周内免负重到3周后扶拐部分负重,一般5周后可负重行走.必须根据骨折愈合进程灵活掌握.
[参考文献]
[1]成永忠, 温建民,马少云,等. 三踝骨折的独立分型[J].中国骨伤,2005,18(8):483－486.
[2]成永忠,温建民,马少云,等. 手法在外固定器治疗三踝骨折脱位中的应用[J].中医正骨,2006,18（4）:22.
[3]孟和.中国骨折复位固定器疗法[M].北京: 北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社,１９９３.
[4]成永忠,温建民,赵勇,等.外固定器治疗三踝骨折伴脱位[J].中国中医骨伤科学,2007,15(6):28－29.
[5]Leeds HC, Limbird PS. Instability of the distal tibiofibular syndeomsis of the bimalleolar and trimalleolar ankle fracture[J].J Bone Joint Surg
(Am),1984,6 (3):490.
(收稿日期:2008-02-15)