本站原创大病医保怎么筹资?怎么保障?谁承办?
国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,规定大病医保实际报销比例不低于50%.大病医保新政针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况,引入市场机制,采取向商业保险机构购写大病保险的方式,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担.平安集团旗下平安养老保险股份有限公司董事长杜永茂表示：“大病保险新政的出台,有利于发挥商业保险公司风险管理的专业优势,有利于为广大参保群众提供便捷、及时的怎么写作.”
《意见》指出,开展城乡居民大病保险工作,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题.《意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求,具体工作需要充分结合地方实际,以地方为主,发挥地方的能动性.
筹资：从居民医保和新农合
基金中划资金
《意见》指出,开展城乡居民大病保险工作要坚持以人为本,统筹安排；坚持政府主导,专业运作；坚持责任共担,持续发展；坚持因地制宜,机制创新的基本原则.
政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导.商业保险机构利用其专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,提高大病保险的运行效率、怎么写作水平和质量,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制.
在城乡居民大病保险的筹资机制方面.《意见》指出,各地可结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,科学合理确定筹资标准.
同时,从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金.城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制.
个人实际承担费用补偿不低于一半
在城乡居民大病保险的保障内容方面.《意见》指出,大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人,保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接.
城镇居民医保、新农合应按政策规定,提供基本医疗保障.在此基础上,大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障.
高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准.合规医疗费用,是指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）.
2011年江苏城镇居民政策范围内住院费用报销比例达70%,但如果算上政策范围外的费用以及进入分段报销前需要个人先承担的起付标准,报销比例肯定达不到 70%.国家大病保险新政出台,检测设医保帮忙报销了70%,那么30%的自付部分以及报销范围外无法刷医保卡的自费部分,还能再报销一半.
根据规定,以家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%.按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高.
引入商业保险机构自负盈亏免营业税
在城乡居民大病保险的承办方式方面,《意见》指出,地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比 例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏.商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税.
承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉；具备完善的怎么写作网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算.
针对大病保险的监管工作,国务院医改办负责人说,一方面要加强对商业保险机构承办大病保险的监管,另一方面,还要强化对医疗机构和医疗费用的管控.同时,要建立信息公开、社会多方参与的监管制度.将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督.
“大病医保”中的“大病”如何划分
在大病医保政策出台后,国务院医改办副主任徐善长在接受新华网记者专访时说,“大病”首先不是医学的概念,不是一个病种的概念.最终的落脚点是患者看病费用.
据了解,此次制定政策过程中,各有关部门参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义,即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%.如果出现家庭灾难性医疗支出,这个家庭就会因病致贫返贫.
我们将家庭灾难性医疗支出换算成国内相应统计指标,按2011年数据计算,当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收 入、农民年人均纯收入时,就会发生灾难性医疗支出,可能会发生因病致贫返贫.我们由此来确定患大病发生的高额医疗费用属于大病保障的内容.
徐善长进一步解释,“此次政策提及的大病是指人民群众患了大病以后的高额医疗费用,而不是一个病种或者某个病种.比如阑尾炎腹膜炎、肠粘连等并不算大病,但有时手术过程中引起并发症,造成费用大额增强,这种高额费用就自然进入了大病保障范围.” 大病医保报销比例是否有封顶
大病保险针对参保城镇居民与新农合参保人员,有网友疑问,大病医疗保险报销比例如何,是否有封顶?
徐善长说：“医保报销问题是大病保险政策中的重要突破,此次大病保险的筹资明确,不再让人民群众额外交一笔保险费用,而是从基本医保基金中切一块作为大病保险资金.”
据了解,2012年,城乡居民基本医保人均筹资水平是300元,其中财政支出240元,个人支付60元,“大病医保”资金问题主要在这些资金里解决.由于“大病医保”覆盖全民,有网友担心在很多中西部等较为贫困地区,医保资金是否会出现结余不足现象.对此徐善长告诉记者：“对没有医保结余的地方,每年基本 医保都有新的筹资可以及时调整.由于中国各地经济发展不一致,因此具体筹资以及合规医疗费用的标准,由各地结合地方实际制定细化的报销比例的保障政策.”
“文件要求在基本医保的基础上,大病医疗保险的实际报销比例不低于50%.按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高.首先基本医保按照政策范围内报销,报销完以后剩下的费用,包括单次住院个人负担的医疗费达到了大病的标准,累计一年当中个人负担的医疗费用达到了大病的标准,大病医疗保险再次进行报销.”徐善长说,“以前一个群众患大病以后,有一半的费用是靠自付来解决,他的经济负担很重,现在在基层医保报销基础上,‘大病医保’再次报销50%,这更大程度地解决老百姓的医疗费用负担问题.”
此外,徐善长介绍,患者报销结算为确保群众方便、及时享受大病保险待遇,提供“一站式”即时结算怎么写作.“此方式就是在医院看病的费用通过刷卡等方式就可以及时结算,而不需要基本医保报销完了以后二次到商业保险公司进行报销.”
大病医保百姓得何益?
今后,中国城乡居民因为一场大病致穷返贫的现象将有望改观.针对一些大病,中国将建立补充医保报销制度,在基本医保报销的基础上,再次给予报销,要求实际报销比例不低于50%.
减少家庭在医疗费上的灾难性支出
国务院医改办公室主任孙志刚说,国家推进建立大病保险制度,对大病患者的高额医疗费用给予报销,就是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不再因为疾病陷入经济困境.
大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加群众个人缴费负担.
据孙志刚介绍,在设计大病保险的保障范围和目标时,医改办参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义.总的想法是,在平均水平上,使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准.经测算,国务院医改办认为,可将各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入水平,作为当地家庭灾难性医疗支出的标准.当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时,很可能使家庭在经济上陷入困境.
孙志刚说,大病保险就是对这小部分人群个人负担的合规医疗费用,在基本医保已经报销的基础上再次给予报销,要求实际报销比例不低于50%.
特别需要指出的是,所谓“合规医疗费用”已不局限于基本医保政策范围内,但为避免浪费和过度负担,不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围.
由于每个人家庭能够负担的医疗费用有所差异,开展大病保险,并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出.极少数低收入或发生巨额医疗费用的人,还有可能面临困境.对这类群体,孙志刚说,需要通过救助的办法加以解决,在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制,争取做到发生一例、救助一例、解决一例.
个人不需再缴费
根据《意见》,将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金.城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制.
国务院国家医改专家咨询委委员、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩8月31日在接受人民日报记者专访时表示,由于基本医保基金存有不少结余,累计结余规模较大,这种运用现代金融保险工具,发挥“经济杠杆效用”来盘活“救命钱”,应该是结余基金最佳利用的方式,使政府少花钱、老百姓少负担,又能大幅提高应对重大疾病的保险水平.
大病医保 好政策还需好配套
新医改实施3年来,我国基本医疗保障体系基本实现了“制度全覆盖”的“全民医保”目标.截止到2011年底,全国基本医疗保险参保人数超过13亿人,建立了覆盖全球最多人口的医疗保障系统.但是,基本医保目前还远不能满足重特大病患者的医疗保障需求.因此,建立大病医保制度成为当务之急.
大病医保是由政府主导,为参保群众提供重特大疾病和大额医疗费用等保障的重要制度安排,通过政府购写怎么写作、商业保险机构承办的方式,解决参保群众患大病后因病致贫问题.大病医保纳入全民医保是一项利民的好政策,但其顺利实施还需相应的配套措施和保障条件.
明确政府在大病医保中的主导地位
政府要加大投入,逐步提高基本医保最高支付限额,用于支持群众看大病.大病医保需要政府在机制推动、政策制定、筹资管理、监督引导等方面发挥主导作用,将全民医保的人群优势和大病医保的制度优势结合起来,从而实现保障基本医疗需求和特殊医疗需求的双重目标,真正做到全体国民“病有所医”.
发挥商业保险公司的专业优势
大病保险以特定重大疾病,如恶性肿瘤、心肌梗死、脑出血等为保险对象,其风险构成更为复杂,风险保障额度更高,管控难度更大.因此,需要严格界定重大疾病范围,通过将大病医保纳入全民医保范围,可以避免商业健康保险对参保对象的风险筛选.通过政府购写怎么写作的方式,委托具有资质的商业健康保险公司承办大病医疗保险怎么写作,发挥基本医保的公共经办平台优势和大病医保的市场专业怎么写作优势.既减轻了大病患者的疾病经济负担,促进了商业保险公司的健康发展,同时,通过引入市场竞争机制,也是改革政府公共怎么写作提供方式、创新社会事业管理的有益探索.
开辟医疗机构大病诊疗绿色
通道
大病医保的顺利实施需要政府、商业保险公司与定点医疗机构签订三方协议,对参保群众大病医疗费用实行即时结算,开辟医疗机构大病诊疗绿色通道.重大疾病往往病情严重,病期较长,费用高昂,对于患者来说需要相应的绿色通道,以便获得及时的诊疗.
引导社会力量参与大病医疗
救助
一个健康和谐的社会需要彰显慈善救助和社会公益的道德良心,因而需要不断引导社会力量参与大病医疗救助.目前,一些公益基金开始参与中国农村部分地区的儿童大病医保,例如中华少年儿童慈善救助基金会发起的“中国乡村儿童大病医保”公益项目,以湖北省鹤峰县为首个试点地区,引入商业保险,儿童免费获最高20万元赔付.还有一些慈善组织通过对特殊重大疾病患者的医疗救助,例如天津市开展的“天使微尘基金”重大疾 病医疗救助行动,对于患有先天性心脏病等特殊重大疾病患者提供救助,从而彰显慈善公益理念.
引入监管机制
大病医保目前也面临着一些问题,例如大病医保的商业化运营存在政府监管的盲区,社会力量参与重大疾病医疗救助还没有规范化等,这项政策的实施还需要时间,不可能一蹴而就,对此我们要有耐心.好政策有了好配套,我们相信,在政府、商业保险公司、医疗机构以及社会力量的多元参与和协同推进下,构建基本医保、大病保险、医疗救助、慈善救助以及商业补充保险相衔接,形式多样的大病保障制度,定能切实维护老百姓的健康权益.