心肌缺血预适应的临床

关 键 词心肌缺血预适应 心律失常 再灌注 第1窗口 第2窗口

近年,大量动物试验研究中发现心肌缺血预适应的保护作用,医学界从有创和无创方面进行了广泛研究,这些研究提示了动物均存在IPC（心肌缺血预还应）现象,IPC的保护作用是目前延迟心肌梗死发生最为有效和可以复制的方法.

IPC是几次短暂缺血的快速适应反应,可以减慢随后长时间心肌缺血所致的细胞坏死速度,是组织细胞在漫长的生物进化过程中获得的一种内在的抗损伤能力［１］.

心肌早期预适应在动物心肌预先经历亚致死性短暂缺血,可以产生对其后严重缺血的保护作用,这种保护作用是心肌保护的第1窗口,心肌保护的早期保护作用.

心肌缺血预适应的保护作用消失后又出现的现象,这种作用是心肌保护的第2窗口,心肌保护的晚期保护作用［2］.

心肌缺血预适应

心肌早期预适应和晚期预适应的保护作用相同,只是强弱程度、时间窗、持续时间不同.通过动物试验的确可限制动物的心肌梗死范围作用.试验中提示：连续4次5分钟缺血,5分钟再灌注,继以40分钟再缺血,我们认为心肌梗死前多次发作不稳定性心绞痛可使缺血心肌处于预适应状态,从而限制梗死面积.

心肌缺血预适应可以提高室颤阈,减少再灌注和缺血诱发心律失常的发生率,在人体中具有抗心律失常的拮抗作用,特别对再灌注损伤导致的快速性心律失常的拮抗作用更强［3］.

心肌缺血预适应的机制

侧支循环检测说：陈黄氏等提出重复短暂缺血使局部形成丰富的侧支循环从而增加供应,但近年有少量学者提出怀疑预适应与侧支循环关系的趋势［4］.

能量需求降低学说：预适应对心肌的保护作用是通过线粒体,ATP酶抑制蛋白而降低ATP的消耗,通道开放对心肌缺血的保护作用机制是抑制细胞内ATP的消耗,导致心肌顿抑,心肌收缩减弱,能量消耗降低.

ATP敏感性钾通道：心肌被生理状态下细胞内ATP抑制而关闭,不参与静息电位的形成.心肌缺血时二磷酸腺苷、鸟苷酸结石蛋白活化,可改变对ATP的敏感性.钾通道开放剂预处理使缺血心肌细胞外钾浓度进一步升高,细胞膜超极化,动作电位进一步缩短,抑制Ca2+内流,减轻Ca2+超载,再灌注后收缩功能恢复,功能良好,心肌损害减轻［5］.

抗氧化 ：心肌缺血后再灌注期产生大量的氧自由基,对心肌有损害作用,细胞内的抗氧化酶超氧化物歧化酶,过氧化氢酶等可以消除DFR,拮抗其对膜脂质的氧化反应,保护细胞结构完整性及膜表面蛋白质功能,从而保护心肌细胞［6］.

细胞信号传导通路：腺苷A受体,α肾上腺素受体等结合配体后活化PLC,催化磷酸肌醇酯产生DG而变位后激活细胞核中的PKC,使转录因子等磷酸化,增加HSPS,抗氧化酶等保护性蛋白质,产生心肌缺血的预适应［7］.

心肌缺血预适应具有广泛的生理学作用与临床应用价值,其机制复杂,因而成为心血管系统的一个焦点,心肌缺血预适应的临床应用范围将不断拓展［8］.在溶栓治疗中,可利用有心肌缺血预适应的药物降低再灌注损伤的程度,在心脏移植术或冠状动脉搭桥术等外科手术过程中,利用心肌缺血预适应现象使心肌产生保护作用,从而延长耐受手术的时间,降低手术死亡率［9］.