本站原创摘 要 目的：评价社区糖尿病一体化管理对糖尿病患者糖化血红蛋白和血脂异常的控制效果,为糖尿病患者社区管理个体化方案提供依据. 方法：将已管理的糖尿病患者随即分为实验组138例和常规管理组139例,常规管理组按照传统模式管理,由社区公共卫生医生按组定期随访,患者自主就诊；实验组在此基础上,采用“公共卫生医生-全科医生-专科医生”一体化无缝式管理模式,随访1年,比较两组患者糖化血红蛋白和血脂指标的变化.结果：与常规管理组比较,干预后实验组的平均糖化血红蛋白（HbAlc）比对照组低0.89%；血清三酰甘油（TG）明显下降,差异有统计学意义（P ＜0.01）.血清总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）没有明显变化（P ＞0.05）.结论：一体化管理模式在降低HbAlc和TG方面存在更明显的优势.
关 键 词社区 糖尿病 一体化管理 糖化血红蛋白 血脂
中图分类号：R587.1 文献表识码：A 文章编号：1006-1533(2012)02-0041-03
Impact study of integral management on diabetes’ HbA1c and lipemia in munity
YANG Yu-jiao,CHEN Zhi-gang
（Kangjian Community Health Service Center,Xuhui District,Shanghai,200233）
ABSTRCT Objective: To assess the effect of the integral management on diabetes’ glycosylated hemoglobin（HbA1c） and lipemia in munity,so as to provide the basis for the individualized management of diabetes in munity. Method: The selected diabetics were divided into the experimental group with 138 cases and the routine management group with 139 cases. The routine management group was managed by the traditional management mode,the munity public health personnel did the routine visit to patients or patients came to see doctors themselves. On basis of what the routine management group did,the experimental group strengthened the participation of the general practitioners and the diabetes specialists in order to reach the seamless mode of munity public health personnel-general practitioners-specialists. This was followed for one year and the changes of HbAlc and lipemia in two groups were pared. Results: Compared with the routine management group,Hbalc of the experimental group lowered 0.89% （P＜0.01）,TG decreased greatly （P＜0.01）,TC,HDL-C and LDL-C stayed almost same. Conclusion: The integral management mode has more advantages in improving HbA1c and lipemia （especially in TG）.
KEY WORDS munity；diabetes mellitus；integral management；HbA1c；lipemia
据2011年我国最新一轮糖尿病患者统计报告显示,中国糖尿病患者已达9 200万,糖尿病前期患者人数更多达1.48亿,成为世界上糖尿病患者人数最多的国家[1].目前糖尿病的控制现状不容乐观,与治疗指南中的达标要求仍有较大的差距.糖尿病的健康管理需要进一步开展合并症的筛查和预防工作[2],而社区现行的糖尿病管理也逐渐显示患者依从性差和医生专业管理水平欠缺的弊端[3],因此探索社区糖尿病管理的有效模式,对糖尿病的预防和控制至关重要.近年来本中心采用“公共卫生医生―全科医生―专科医生”一体化无缝式糖尿病管理模式,并与传统的社区糖尿病管理模式相比较,以了解糖尿病患者一体化管理对糖化血红蛋白和血脂异常的管理效果.
1.对象与方法
1.1 研究对象
采用简单随即抽样选取本社区在管理的糖尿病患者280例.入选标准：依据WHO糖尿病专家委员会提出的糖尿病诊断标准（1999）,即符合糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L,或FPG≥7.0 mmol/L,或OGTT 2hPG≥11.1 mmol/L,需重复一次确认.排除标准： 1）没有经过医院明确诊断的患者；2）有严重的心脑血管并发症者、严重肾功能不全（血肌酐＞200 μmol/L）以及糖尿病急症患者.入选患者按随机数字表法分为实验组和常规管理组,实验组和常规管理组的样本量比为1：1.
1.2 干预措施
常规组仍按照传统的方法进行管理,由社区公共卫生医生按照《社区公共卫生工作规范》的要求规范化管理,定期随访、健康教育和指导,由患者自行门诊就诊,不参加实验组的干预活动.
实验组在传统管理模式基础上采用“公共卫生医生―全科医生―专科医生”一体化无缝式管理模式,即公共卫生医生对有病情变化的患者主动转给全科医生诊治,并协助管理；患者病情需要,全科医生负责将患者转到本中心“慢病关爱家园”糖尿病专科医生处就诊,全科医生实施全程跟踪；患者病情稳定后转回社区,由公共卫生医生继续管理.期间糖尿病专科医生定期培训全科医生和公共卫生医生,提高专业管理水平.
1.3 检验方法
全部受试者禁食12 h后,于次晨空腹抽取肘静脉血7 ml分别测定糖化血红蛋白（HbAlc）及总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）.HbAlc检测采用奥林巴斯AU-400仪器；血脂测定采用奥林巴斯AU-400全自动生化分析仪.试剂盒分别由德国罗氏公司和SHINO-TEST CORPORATION等提供.血脂范围参照我国《血脂异常防治建议》.
1.4 统计学方法
本研究数据经Excel软件录入,采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析.计量资料以（x±s）表示,采用干预前后组间t检验和净差异t检验评估干预效果,检验水准为α等于0.05.
2.结果
2.1 基本情况
280例研究对象中有3例失访,原因为死亡2例,搬迁1例.实验组实际人数138例,常规管理组实际人数139例,两组性别、年龄、文化程度、人均月收入及并发症方面比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性（表1）.
2.2 干预前后两组患者糖化血红蛋白和血脂的变化
干预后实验组的HbAlc、TG、TC均有不同程度的下降,HDL-C升高,干预前后比较差异均有统计学意义（分别为t等于6.41,P＜0.01；t等于3.86,P＜0.01；t等于3.77,P＜0.01；t等于-2.18,P＜0.05）,LDL-C干预前后差异无统计学意义（P＞0.05）.
干预后常规管理组的HbAlc有所下降,干预前后比较差异有统计学意义（t等于2.106,P＜0.05）,其他项目变化无统计学意义（P＞0.05）（表2）.
2.3 干预后糖化血红蛋白和三酰甘油下降差值比较
干预后,实验组HbAlc和TG下降差值比常规管理组大,两组下降差值比较,差异有统计学意义（P＜0.01）；其他项目两组下降差值比较,差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）.
3.讨论
大型的临床研究如DCCT(糖尿病控制与慢性并发症试验)和UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)证实,持续性降低糖化血红蛋白 (HbAlc)能显著减少糖尿病各种慢性并发症的发生.HbAlc不但可作为糖尿病患者长期血糖控制的指标,而且与糖尿病慢性并发症的发生及发展有密切关系[4].
本次研究发现,实验组和常规管理组的平均HbAlc干预后都有明显的下降,但通过差值比较,实验组的平均HbAlc比对照组净下降0.89%.提示糖尿病一体化管理在降低糖尿病患者的HbAlc水平上产生了比较明显的效果.同时也说明经过长期的社区糖尿病常规管理,常规管理组患者的自身管理意识也有一定程度的提高.
糖尿病患者易于合并脂代谢的紊乱而继发血脂异常,而且糖尿病继发的血脂异常往往表现为混合型血脂异常,最突出的是TG升高、HDL-C下降和小而密的LDL-C颗粒增多的致动脉粥样硬化脂质谱[5].著名的英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）证明,2型糖尿病患者单纯血糖控制并不能达到降低糖尿病大血管合并症的目的,因为糖尿病动脉粥样硬化斑块的形成过程与代谢综合征的多个危险因素有关,尤其是常见的血脂紊乱[6].相对于高血糖对于微血管的损害,由于血脂异常直接损害动脉内皮及促进粥样斑块的形成,高血脂对大中型动脉的损害更大,因此糖尿病一旦合并血脂异常,则明显加重其对于心脑血管靶器官的危害,更易发生心脑血管事件,而增加致死率和致残率.所以在糖尿病的治疗中,不仅要严格控制血糖,而且要积极调脂,这对于改善预后至关重要.
在本次干预的前后比较中,实验组的血清TC、TG均有不同程度的下降,HDL-C升高,分别接近和达到合适范围,而常规管理组仍处于较高的水平.同时通过差值比较,实验组的平均TG较常规管理组也有较明显的下降,提示通过糖尿病一体化管理,糖尿病患者同时还可以在调脂方面获益,从而可以降低发生心脑血管病的风险.国内外众多实验证实,降低LDL-C可以显著减少糖尿病患者冠状动脉事件的发生率,但是近来一些研究和分析表明糖尿病脂代谢紊乱中常见的高TG是冠心病的独立危险因素,因为一些富含TG的脂蛋白具有很强的致动脉粥样硬化性[7].实验组干预前后的比较,LDL-C没有明显变化,可能与其血脂水平前后均处于《血脂异常防治建议》中的合适范围内有关,由此看来本干预措施具有推广意义.
综上所述,通过以“公共卫生医生―全科医生―专科医生”为一体的糖尿病社区管理,实验组相对常规管理组在HbAlc和血脂（特别是TG）方面都有明显的改善,本研究为糖尿病患者多种危险因素的综合防治策略提供了有力的证据,可进一步扩大研究对象以探讨其作为社区糖尿病管理模式的可行性.