本站原创【摘 要 】 目的 探讨误诊为急性阑尾炎的原因和预防措施.方法 总结2008年1月至2009年12月收住189例入院诊断急性阑尾炎而手术治疗的临床资料.结果 发现12例误诊为急性阑尾炎,误诊率为6.3%.结论 误诊原因是多方面的,病史采集不全面、不细致,临床经验不足等.
【关 键 词 】 急性阑尾炎,误诊原因,预防措施
急性阑尾炎是外科常见急腹症之一,文献报道误诊率为4.5%~5.6%[1].我院2008年1月至2009年12月收住189例急性阑尾炎进行了回顾性分析,被误诊为急性阑尾炎12例,误诊率6.3%,现将误诊情况分析如下.
1.临床资料
误诊病例12例中,回盲部肠结核1例,急性肠系膜淋巴结炎3例,肠系膜血管栓塞2例,胃溃疡穿孔1例,急性坏疽性胆囊炎1例,右侧输卵管扭转坏死2例,左侧中段输卵管炎并脓肿1例,肾周感染1例.其中胃溃疡穿孔术中改上腹正中切口,急性坏疽性胆囊炎术中改右肋缘下切口,除1例肠系膜血管栓塞并全小肠坏死患者放弃治疗出院外,余10例误诊病例均治愈出院.
2.讨论
2.1误诊原因探讨 在阑尾炎误诊病例中,虽然有些疾病如梅克尔憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎等,在术前与阑尾炎鉴别确实比较困难,但是大部分误诊患者是有教训可取的.总结本组12例误诊,探讨误诊原因如下:①询问病史及体格检查的草率.在临床实际工作中往往认为阑尾炎的诊断比较简单,因而询问病史不详细、体检马虎,导致重要病史与体征的漏诊,或者片面地注重某一体征,如腰大肌试验、闭孔内肌试验、麦氏点压痛反跳痛等.如胃十二指肠溃疡穿孔的患者,穿孔前以上腹部疼痛为主,穿孔后由于消化液沿升结肠旁沟降到右下腹,在消化液和胃内容物的刺激下,出现典型的转移性右下腹疼痛症状,极易误诊为急性阑尾炎,②对急性阑尾炎的病理特征认识不足.急性阑尾炎的发生和发展有一个腔内梗阻致器官感染的过程,因而急性阑尾炎的急腹痛是特征性的转移疼痛,而不是疼痛的扩散,此过程有一个时限,一般在6~36 h[1].所以在数十分钟内即从中上腹转移至右下腹疼痛,由急性阑尾炎引起的可能性极小.本组1例胃溃疡穿孔、1例急性坏疽性胆囊炎的腹痛转移时间均在6 h内.另1例肠系膜血管部分栓塞只在3 h内,③过分依赖辅助检查.1例胃溃疡穿孔未见膈下游离气体,3例妇科疾病腹部彩超未见异常,没有注意辅助检查的检测阴性可能,以致误诊,④临床经验不足导致误诊.本组病例的经治医生基本上是年轻的住院医师,临床经验不足,因而不能很好的综合分析资料进行较为客观的鉴别诊断,导致误诊和误行手术.本组3例急性肠系膜淋巴结炎均为10~12岁起病前均有上呼吸道感染病史,另1例回盲部结核有肺结核病史、并且体质欠佳,⑤医生疲劳性工作也是导致误诊原因之一.普外科病例大多是急诊病例,没有明确的时间规律,值班倒班医生少,都是24 h在科室,休息时间少、没规律,疲劳性和长期高压的心理使在工作中容易出现纰漏,在疾病的诊治中草率或依赖门诊诊断.本组有2例妇科疾病都是下半夜被送诊而导致误诊.
2.2 降低误诊的几点体会 临床不典型急性阑尾炎约占20%,需要明确,被误诊为急性阑尾炎而手术治疗的约占30%,需要避免[2].另外由于阑尾位置可有肝下、盆腔、左下腹等变异[3],因此降低阑尾炎误诊需要有扎实的理论基础和丰富的临床经验.①详细的病史询问、全面细致的体检、合理的手术指征是减少误诊的基础.急性阑尾炎虽是常见病、多发病,但即使是在医学发展的今天,仍然依靠病史、体征、相关辅检等作为诊断依据.体检中不要忽视结肠充气试验、闭孔内肌试验、腰大肌试验、直肠指诊等辅助体检.对于老年人、小孩、孕妇及临床不典型者,应注意动态观察病情变化,必要时请专科医生会诊,以免误诊或漏诊.本组病例基本上都或多或少存在病史片面、体检不细致不全面的情况.例如本组3例急性肠系膜淋巴结炎、1例肠结核均有特征性腹痛,经治医生对此没有引起足够的重视和鉴别,给患者带来手术的痛苦和经济负担.另外必须注意的一点,对于诊断尚有疑虑的患者,手术时以探查切口为恰当,以免术中修正诊断时改变手术方案所带来的不良后果.这方面的教训是深刻的,②注意女性急腹症的鉴别.应充分考虑女性腹部生理、病理、解剖特点,详细了解月经的时间,详细询问腹痛情况、既往病史、婚育史,可疑病例必须行下腹部超声辅检,请妇科会诊以鉴别妇科疾病.本组3例妇科疾病误诊,如果术前请妇科会诊是可以明确诊断,③合理安排年轻住院医生休息.科主任应协调好上下级医师关系,合理安排休息及调节疏通心理压力,让年轻住院医生有时间休息、学习总结,好以良好心理生理状况投入工作中.
参 考 文 献
[1] 董雨亭,段志泉.腹部外科诊疗借鉴.辽宁科学技术出版社,1989:141-143.
[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2000:1142-1156.
[3] 张启瑜,钱礼.腹部外科学.人民卫生出版社,2006:401-429.