本站原创[摘 要 ] 目的:培养急诊医生独特的急诊临床辨证思维,重视急诊首诊诊断的科学性、合理性,尽量减少误诊、误治,避免医疗纠纷的发生,确保医疗安全.方法:对我院急诊科2000年1月～2009年1月收治的60例误诊为急性阑尾炎患者的原因进行回顾性分析.结果:急性阑尾炎作为常见的外科病症误诊率较高、原因多样.结论:医生在临床诊疗工作中首先要进一步扎实诊断学基础,养成重点、系统性询问的习惯,熟能生巧,达到“精、准、简、重点突出”的急诊诊治技巧.
[关 键 词 ] 急诊科,急性阑尾炎,误诊,漏诊
[中图分类号] R656.8[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)02(c)-061-02
阑尾炎分急性和慢性两种,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症,居各种急腹症的首位,1886年由Fitz首先命名[1].大多数急性阑尾炎患者能及时就医,获得了良好的治疗效果,但有时诊断相当困难,处理不当可发生严重的并发症.到目前为止,急性阑尾炎仍有0.1%～0.5%的死亡率,因此,如何提高疗效、减少误诊,值得重视.
1.资料与方法
1.1一般资料
我院2000年1月～2009年1月收治阑尾炎临床误诊、漏诊病例60例,男26例,女34例,其中,35例患者24 h复诊,手术确诊,11例患者复诊,临床诊断为阑尾炎,经内科处理后缓解,第2次发病后住院,手术确诊,14例患者24 h复诊,会诊确诊.本组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05).
1.2 误诊原因
急性阑尾炎临床误诊率相当高,国内统计为4%～5%,国外报道为高达30%.需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多,其中最主要的有下列10余种疾病[2].
1.2.1 与内科急腹症的鉴别①右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变可反射性引起右下腹痛,可误诊为急性阑尾炎,胸部X线检查可明确诊断,②急性肠系膜淋巴结炎:临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎,但本病伴有高热,腹痛压痛较为广泛,有时尚可触到肿大的淋巴结,③局限性回肠炎:本病急性期时,水肿并有渗出,刺激右下腹壁腹膜,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎,患者可伴有腹泻,大便检查有明显的异常成分.
1.2.2 与妇产科急腹症的鉴别①右侧输卵管妊娠:宫外孕常有停经及早孕史,有出血,会阴和肛门处肿胀感,妇科检查可见内有血液,子宫稍大伴触痛,右侧附件肿大和后穹隆穿刺有血等阳性体征,②卵巢囊肿扭转:右侧卵巢囊肿蒂扭转后引起右腹部的炎症,与阑尾炎相似,妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,腹部B超证实右下腹有囊性包块存在,③卵巢滤泡破裂:多发生于未婚女青年,常在月经后2周发病,因腹腔内出血,引起右下腹痛,本病右下腹局部体征较轻,诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出液,④急性附件炎:输卵管炎多发生于已婚妇女,在月经来潮之前,妇科检查可见有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物.
1.2.3 与外科急腹症的鉴别①溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝,引起右下腹急性炎症,可误为急性阑尾炎,查体时见腹壁呈板状,腹部:膈下可见游离气体,诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体,②急性胆囊炎、胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者检查时急性胆囊炎可出现莫菲征阳性,甚至可触到肿大的胆囊,急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影,③急性梅克尔憩室炎:憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别.因此,当临床诊断为阑尾炎而术中的阑尾外观基本正常时,应仔细检查末段回肠至1 m长,以免遗漏发炎的憩室[3],④右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹痛,有时可与阑尾炎混淆,腹部平片有时可发现泌尿系统有阳性结石,尿常规有大量红细胞.
1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0软件进行统计学处理,组间比较采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义.
2.结果
本组病例中误诊、漏诊的确诊结果和相关的体征、实验室检查见表1.
3.讨论
美国华盛顿大学日前一项最新研究指出,有16%的患者被“冤枉”地切去了阑尾[4].阑尾炎的误诊易发生于儿童、孕妇和老人中.儿童对于症状缺乏主动、清晰的表达,且儿童生长发育不完全,症状不典型,增加了诊断难度,此外,儿童抵抗力差,阑尾炎容易迅速发展成穿孔或坏死.妊娠妇女由于子宫扩张,会把阑尾“向上顶”,使其离开原先的位置,不利于确诊.这三类人由于体征不明显、病情发展快、穿孔坏死率高,因此,一旦出现可疑的症状,一定要及时就医、及时手术[5].其临床原因分析如下:
3.1 不重视病史采集
人们往往认为急性阑尾炎是靠查体确诊的,但仔细询问、收集病史对不典型阑尾炎的诊断也是不可缺少的.笔者认为应仔细询问病史,有意识地收集各个有鉴别意义的症状,来作为鉴别诊断的重要依据,不能因有了“典型的体征”就忽略了对病史的采集[6-7].
3.2 腹部查体中患者提供不准确的主观感受
如果阑尾位置特殊或不能配合,或不能准确描述查体时感受的患者,医生就需要通过细致、反复多次、不同时间、不同体位、不同部位的查体,才能对诊断提供可靠的依据[8].首先查体时,不要直接压向右下腹,患者被压痛,就主观认为是右下腹压痛,这样的“查体结论”是不准确的.
3.3 孤立的、不联系的实验室检查
一般大多数急性阑尾炎均伴有血象升高,但对于老年人、防疫功能有障碍的患者则血象中白细胞呈正常表现,无法反映出来,小儿阑尾炎血象表现不高,几乎很少.所以,在工作中遇到血象正常,又有阑尾炎其他征象的患者,需要联系病史、体征特点进行具体分析.笔者在慢性阑尾炎诊断困难时会采取消化道钡餐检查,在X线下动态观察阑尾钡剂充盈及蠕动情况,结合其他症状、体征联系起来分析问题,就能得到准确的诊断.阑尾切除术前从病史、查体或实验室检查三者综合分析,可减少误诊.
[参考文献]
[1]吴孟超.腹部外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1993:155-157.
[2]董米连,林祖潮,邵虎.偶被误诊为急性阑尾炎疾病84例分析[J].中国普通外科学杂志,1997,6(6):1-2.
[3]Arnbjorsson E. Acute appendicitis as a sign of a colorectal carcinoma [J]. J Surg Oncology,1982,20(1):17-18.
[4]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学(中册)[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1142-1156.
[5]张启瑜,钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:401-429.
[6]陈明红.大网膜扭转误诊为急性阑尾炎3例分析[J].浙江临床医学,2000,9(2):585-586.
[7]钟翠薇.急性阑尾炎的超声诊断[J].中国当代医药,2009,16(17):73,76.
[8]杨春明.现代急诊外科学[M].北京:人民军医出版社,2001:637-647.
(收稿日期:2009-09-20)