本站原创摘 要 目的：探讨视网膜静脉阻塞(RVO)患者在病程不同时期采取的主要治疗方法及临床疗效.方法：对78例78眼RVO患者的临床资料进行回顾性分析.78眼中视网膜静脉阻塞(CRVO)20眼,经药物治疗10眼,激光治疗10眼；视网膜分支静脉阻塞(BRVO)57眼,经药物治疗17眼,激光治疗39眼,手术治疗1眼；视网膜黄斑分支静脉阻塞(MBRVO)1眼,采用药物治疗.结果：单纯药物治疗28眼,有效23眼(82.1%)；激光治疗49眼,有效45眼(91.8%)；行玻璃体切割加眼内光凝术1眼,总有效率100%.结论：RVO应定期随访观察,在病程中的不同时期,需分别采取以药物、激光光凝、手术为主的治疗方式.
关 键 词视网膜静脉阻塞 药物治疗 激光光凝术 玻璃体切割术
视网膜静脉阻塞(RVO)是一种以视网膜静脉迂曲扩张,沿受累静脉有出血、视网膜水肿、渗出为临床特征的危害视力的常见视网膜血管性疾病.目前RVO的治疗方法主要有药物、激光及手术治疗.2008年10月～2010年10月收治RVO患者78例,对临床资料进行回顾性分析,报告如下.
资料与方法
本组RVO患者78例(78眼),均经眼底荧光素血管造影(FFA)确诊,其中男40例(40眼),女38例(38眼)；年龄43～83岁,平均60岁；右眼38例,左眼40例；病程1周～2年,平均7.8个月；CRVO 20眼(25.6%),BRVO 57眼(73.1%),MBRVO 1眼(1.3%).BRVO中颞上分支静脉阻塞35眼(61.4%),颞下分支静脉阻塞22眼(38.6%).参照1975年WHO有关盲和视力损伤的标准,按患眼视力分类(国际标准视力表检查)：CRVO患者中视力＜0.1 3眼,0.1～0.3 12眼,≥0.3 5眼；BRVO患者中视力＜0.1 9眼,0.1～0.3 28眼,≥0.3 20眼；MBRVO患者1眼视力0.2.CRVO患者中有视网膜新生血管10眼,玻璃体积血5眼,黄斑囊样水肿4眼.BRVO患者中有视盘和(或)视网膜新生血管17眼,玻璃体积血8眼,黄斑囊样水肿6眼.所有病例中1眼发生牵拉性视网膜脱离、1眼发生新生血管性青光眼.本组有高血压病史58例(74.3%).糖尿病33例(42.3%),高血黏18例(23.1%),高血脂29例(37.2%).
治疗方法：治疗前及末次治疗后均作常规眼科检查,包括视力、裂隙灯、眼底、眼压,屈光间质清晰者散瞳作眼底照相及FFA检查,屈光间质不清者行三面镜检查或AB超检查.①药物治疗：采用单纯药物治疗,本组49眼,应用注射用血塞通、注射用川芎嗪的任意一种和七叶皂苷钠粉针剂联合能量合剂或尿激酶静滴,同时球后注射地塞米松和曲可芦丁或尿激酶2次/周.2周1个疗程,同时口服小剂量阿司匹林、维生素类药物,并根据全身情况进行降压、降糖、降脂等对症治疗.②激光治疗：FFA显示毛细血管无灌注区在10DD以上的CRVO患眼和无灌注区在＞4D以上的BRVO患眼采用激光治疗.激光治疗用532半导体激光机,根据治疗前FFA检查结果选择光凝范围,10只CRVO患眼行全视网膜光凝(PRP),39只BRVO患眼行分支静脉区域光凝,光斑100～500μm,时间0.1～0.2秒,功率150～500mW.全视网膜光凝1000点以上,分支静脉局部光凝200～400点.③手术治疗：对有大量玻璃体积血、发生增殖性玻璃体视网膜病变及有发生牵拉性视网膜脱离倾向的RVO患眼进行手术治疗,本组1例RVO患眼采用手术治疗.采用局麻,经玻璃体切割术,清除玻璃体积血,有新生血管及血管闭塞行眼内激光治疗.④随访：药物治疗后每3个月复查1次,激光及手术治疗后每1～2个月复查1次.
疗效判断标准：按参考文献的标准进行疗效判定［1］.①显效：视力增进,视网膜出血基本吸收,新生血管完全消失,荧光素无渗漏；②有效：视力增进或不变,视网膜出血部分吸收,新生血管消退,尚有少许荧光素渗漏；③无效：视力不变,视网膜出血无明显吸收,新生血管无明显消退,仍有荧光素渗漏；④退步：视力下降,视网膜再次出血,新生血管生长,荧光素渗漏加重.
结 果
随访1个月～1年,平均6个月.CRVO 10眼中单纯药物治疗显效2眼,有效6眼,无效2眼；激光治疗显效3眼,有效5眼,无效2眼.BRVO 57例17眼中单纯药物治疗显效6眼,有效9眼,无效1眼,退步1眼；激光治疗39眼显效11眼,有效26眼,无效2眼；手术治疗显效1眼,有效1眼.MBRVO 1眼经药物治疗后视力提高达0.8,视物变形减轻,治疗有效.单纯药物治疗28眼有效24眼(85.7%).激光治疗49眼有效45眼(91.83%),手术治疗1眼有效1眼(100.0%).眼术后视力＞0.1,未出现术后玻璃体反复出血及医源性视网膜裂孔等手术并发症,效果良好.
讨 论
视网膜静脉阻塞是常见的眼底血管病,是多种病因形成的一个共同病症,与高血压、动脉硬化、血液高黏度和血流动力学异常等有密切关系,多数患者视力恢复不理想,尤其缺血型患者预后较差.因此,对于视网膜静脉阻塞来说,如何有效阻止病情的发展,防止视力下降或失明,预防严重并发症,缩短病程,是治疗的关键.
RVO早期有多少不等的火焰状出血和视网膜水肿,早期我们用药物治疗,经治疗后视网膜水肿、出血吸收,视力提高,2～3个月后经FFA检查若无大面积毛细血管无灌注区或仅有小范围的无灌注区并且无新生血管出现,多不进行激光光凝治疗.本组药物治疗的RVO28只患眼均为病程3个月以内,眼底出血未完全吸收,FFA示无灌注区因出血遮蔽荧光显示不良或较小的毛细血管无灌注区(CRVO患眼小于10DD,BRVO患眼＜4DD),本组药物治疗有效率85.7%.符合文献报道的药物治疗有效率(65.0%～98.33%)［2,3］.
RVO病程冗长,尤其是CRVO,病程4个月后,17%的非缺血型转化为缺血性,3年后34%转化为缺血型.发病3～4个月内60%以上出现虹膜新生血管.新生血管性青光眼发病率10%～20%［4］.所以RVO患者经药物治疗后仍需随访观察,定期行眼底及FFA检查,以及时发现毛细血管无灌注区及新生血管,及时激光治疗.
本组病例中虽然药物治疗在早期有一定疗效,但并不能有效地阻止病情的发展和并发症的发生,而且如果不通过早期适当的激光干预,病程冗长.而视网膜光凝加速视网膜出血、水肿的吸收并防止新生血管的产生,降低了该病的并发症因而是确切、有效的首选方法.
激光治疗的时机选择,以往认为RVO要等待3～6个月后眼底出血大部分吸收,水肿减轻时再光凝.但对于那些阻塞重,特别是缺血型的病例,出血水肿吸收缓慢,累及黄斑部的吸收更难,往往产生囊样水肿,而且长时间视网膜血液循环障碍造成的黄斑缺血是不可逆的.通过本组患者的治疗,认为激光治疗的时机是发病后观察2～3个月内,视力不见好转或有恶化倾向,眼底出血水肿不减轻且已波及黄斑区；眼底棉绒斑多,病变区动脉很细,静脉扩张呈不均匀状态,FFA显示无灌注区面积＞4PD或已有新生血管则应立即进行光凝.随访时间的延长,无灌注区可能会增加,这与出血的遮挡等有关,所以把无灌注区4PD大小定为光凝的一个指征.对经FFA证实有广泛视网膜缺血的CRVO患眼(毛细血管无灌注区在10DD以上),进行全视网膜光凝.BRVO患眼经FFA证实毛细血管无灌注区超过4PD时,给予激光光凝治疗,一旦FFA发现有新生血管出现,播散性光凝整个毛细血管无灌注区.在激光治疗的同时配合使用血塞通和七叶皂苷钠,可促进视网膜出血、渗出、水肿吸收加快,视力提高更快更明显,同时通过局部微环境的改善,有助于减轻视网膜缺氧状态,不仅可以减少一些光凝的不良反应,还可更好地预防新生血管等严重并发症的发生.有3例患者因为没有及时进行视网膜光凝而造成视盘新生血管膜和黄斑囊样水肿给我们留下了深刻的教训.
对玻璃体积血量大、住院观察2周以上积血吸收不明显者以及发生增殖性玻璃体视网膜病变的1眼,及时进行了玻璃体切割术,并在术中联合眼内光凝治疗,于术后1个月行眼底及FFA检查,效果良好,故应积极早期采取治疗.
随着研究的深入,也尝试了一些新的治疗手段,并取得了一定的效果,随着新的治疗手段的不断涌现,相信RVO的治疗前景是乐观的.
参考文献
1 张惠蓉,夏英杰.407例视网膜静脉阻塞的致病危险因素和视力预后［J］.中华眼科杂志,1991,27(5):271-274.
2 梁先军,黄智.复方血栓通胶囊治疗视网膜静脉阻塞57例［J］.广东医学,2003,24(4):378.
3 刘枫芸.血塞通注射液治疗视网膜静脉阻塞眼底出血的临床观察［J］.青海医药杂志,2007:10.
4.朱承华.眼科查房手册［M］.南京:江苏科学出版社,2004:10.