本站原创【摘 要 】 本文通过病例回顾、超声检查声像图分析及结合文献复习,以提高超声工作者及临床医师对Mikulicz病的认识,掌握Mikulicz病与Mikulicz综合征及Sjogren（舍格林）综合征的区分,以及该病所致涎腺声像图改变与涎腺占位性病变的鉴别,做到早诊断、早治疗,以免延误病情,避免因盲目手术切除涎腺,造成腺体切除后无唾液分泌,使患者终生饱受口、鼻、咽部干燥痛苦.
【关 键 词 】 超声检查； Mikulicz病； Mikulicz综合征； Sjogren（舍格林）综合征
中图分类号 R593.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0112-02
Mikulicz病是一种原因不明的以双侧对称性泪腺、腮腺、颌下腺肿大为特征的慢性自身免疫性疾病,由于本病较少见,其声像图改变缺乏特异性,加之超声工作人员对该病认识普遍不足,易误诊为腮腺、颌下腺占位性病变,延误诊断,以致引导临床采取错误的治疗方案,造成误诊、误治,给患者带来痛苦.近年来国内外在眼科、CT、MR及临床治疗方面对该病已有不少相关报道,也越来越多地被临床医师所认识,但从超声影像角度报道较少见,大多超声工作者对该病还缺乏足够的认识及了解.笔者就从事超声诊断近三十年来有完整超声检查记录及术后病理检查结果、经临床最终确诊为Mikulicz病患者3例,通过回顾及声像图分析,并结合文献学习,做一总结.
1.病例介绍
病例1：患者,男,38岁,发现颈部包块1月余；临床可疑颈部淋巴结肿大,申请超声检查.超声所见：双侧颌下腺增大,回声不均匀,右侧颌下腺可见25 mm×20 mm的低回声团块,边缘模糊,界限欠清,其周围及颈部可见大小不等的肿大淋巴结.超声提示：（1）双侧颌下腺增大并右侧颌下腺实质占位性病变；（2）颈部多发性淋巴结肿大.临床以颈部包块性质待查收住外科,拟手术切除,术前血常规、胸片检查未见异常,血沉：50 mm/h,术后病理诊断：符合Mikulicz病.术后失访.
病例2：患者,女,43岁,发现眼睑及颜面部浮肿,口鼻干燥半年,近10 d发现颌下包块；超声所见：双侧颌下腺增大,回声不均,可见数个低回声结节,以右侧为著,其周围可见多个肿大淋巴结,有的相互融合,彩色血流显示：腺体内结节及周围肿大淋巴结血液供应丰富；超声提示：（1）双侧颌下腺声像图改变,多考虑炎性所致；（2）右侧颌下腺肿物.住院后行右侧颌下腺摘除术.术后病理诊断：（1）良性淋巴上皮病损（Mikulicz病）；（2）颌下淋巴结反应性增生.术后半年复发,左侧颌下腺结节增大,呈多发性,仍采取手术切除.
病例3：患者,女,46岁,以眼睑及颜面部浮肿数月,颈部包块就诊.超声所见：左侧颌下腺可见28 mm×19 mm的低回声团块,边界尚清,呈分叶状显示,内见细密强回声斑点,CDFI：其内及周围见丰富血流信号；周围及耳后见多个肿大淋巴结,个别融合,形态失常,较大者15 mm×9 mm,皮质增厚,回声减低,门部消失；超声提示：左侧颌下腺实质占位性病变并周围及耳后多发性淋巴结肿大,高度可疑恶性肿瘤.入院行左侧颌下腺摘除术,术后病理诊断：符合Mikulicz病,淋巴组织增生显著；术后1年复发,双侧腮腺肿大,内见多发结节,临床给予激素及免疫抑制剂治疗,效果显著,口、鼻干燥症状缓解,腮腺及结节缩小.
2.文献复习与讨论
2.1 对Mikulicz病的认识
Mikulicz病（Mikulicz’s disease,MD）是一种原因不明的以双侧泪腺、涎腺（腮腺及颌下腺）肿大为特征的慢性自身免疫性疾病,由波兰医生Mikulicz在1888年首先报道,此后,人们长期称之为Mikulicz病；从病理学改变它是一种良性淋巴细胞增生性疾病.1952年Godwin根据病理学又将其命名为“良性淋巴上皮病损”,现国内外文献多用此名[1].因泪腺肿大受损,患者较早期出现眼睑及颜面浮肿,流泪等症状,经过数周或数年后侵犯腮腺、颌下腺,由于唾液分泌量减少,口腔、鼻咽部出现干燥症状,不伴有其它自觉症状及全身症状[2] .由于本病较少见,易复发,临床医生普遍对该病缺乏认识,早期易延误诊断,另一方面涎腺淋巴上皮病变一般为良性过程,但具有肿瘤的特征,临床易误诊,待颌下腺及腮腺肿大形成包块,便大多盲目采取手术摘除涎腺的治疗方法,以致造成永久性腺体分泌功能的丧失（无唾液分泌）,使患者终生饱偿“干燥”痛苦.本文中3例患者,2例为单侧颌下腺摘除,另1例女性曾先后两次行左、右侧颌下腺摘除.
2.2 临床诊断应注意区分于Mikulicz综合征及Sjogren（舍格林）综合征
2.2.1 Mikulicz病与Mikulicz综合征的区分 两者均表现为泪腺、涎腺肿大.Mikulicz病原因不明,可能是一种与自身免疫有关的特发性炎症,其诊断必须基于组织标本的病理检查及临床上泪腺和涎腺持续肿大.其病理学改变属于良性淋巴细胞增生性疾病,患者泪腺和涎腺组织内淋巴细胞弥漫性浸润,并有泪腺导管肌细胞增生,类似良性淋巴上皮损害的一种特殊肿瘤,腺体内有成团的成熟淋巴细胞,上皮细胞增生[3].本病可发生于任何年龄,但以30岁以上者多见,女性多于男性,可单侧或双侧发病,以双侧多见,一般副泪腺未受累,患者可无干眼等不适症状,由于涎腺受累,唾液分泌减少,患者有口、鼻、咽部干燥症状,不伴有其它自觉症状及全身症状.本病与Mikulicz综合征的含义不同,后者是指体内其它疾病如白血病、结节病、结核、淋巴瘤等浸润泪腺及涎腺而引起的腺体肿大的临床表现,被认为是这些病的并发症[4].两者临床表现虽有相似之处,但病理上则有明显不同；为避免两者在概念上的混淆,1991年WHO涎腺肿瘤新分类建议Mikulicz病采用良性淋巴上皮病损这一名称[5].
2.2.2 Mikulicz病与Sjogren（舍格林）综合征 Sjogren综合征（SS -Sjogren’s syndrome）又称干燥性角结膜炎,是Sjogren于1933年报告的、干燥状角膜、结膜炎、多发性关节炎、腮腺肿大并存的病例,故又称之为Sjogren’s（舍格林）综合征,是一种与遗传有关的多系统慢性、自身免疫性疾病,病毒在发病中也起一定作用,病变主要损害泪腺、副泪腺和唾液腺的腺泡,使之萎缩或消失,泪液分泌明显减少,导致结膜角膜干燥,可出现严重的其他并发症,治疗难度大；本病可能是常染色体隐形遗传,也发生于具有HLA-DR3基因遗传素质的个体,患病可能与免疫功能失调有关[6]；本病好发于绝经期或绝经后的女性,男性与女性之比为1∶9,发病年龄45～60岁,常累及双眼,大约半数患者泪腺和唾液腺肿大.与Mikulicz病临床症状相似,均有口、鼻、咽黏膜干燥症状,有学者认为两者为同一病变的不同阶段,也有学者认为虽然组织病理相似,但仍没有足够的临床证据证明是同一种疾病.普遍认为有口干、眼干及结缔组织病（多为类风湿性关节炎）等症状中的两种存在,即可称之为Sjogren（舍格林）综合征[7].现有学者研究发现Mikulicz病表现为一些罕见的自身免疫反应同时对糖皮质激素的良好反应,IgG4成分分析用来区分Mikulicz病与Sjogren病,血清中IgG4升高及表达IgG4浆细胞在泪腺、唾液腺体的显著浸润,而SS无此特点[8]. 2.3 影像检查对诊断Mikulicz病的临床意义
超声检查以操作简便、快速、无痛苦可反复检查,无射线、价廉等优势已成为腮腺、颌下腺及周围淋巴结肿大、颈部包块临床首选检查手段之一,可观察腺体大小、病变范围及周围血供情况.上述病例中,均检查出颌下腺包块,其周围及内部血供丰富,腺体周围淋巴结肿大,形态失常,皮质增厚,回声减低,髓质及门部变形、消失；但是其声像图仍缺乏特征性改变,当腺体内形成包块,单纯依赖声像图特征很难与涎腺其它良性实质占位性病变及恶性病变相鉴别,首先应排除涎腺最常见的多型性腺瘤、腺淋巴瘤,如果腺体周围探及肿大、变形、粘连融合之淋巴结,还要重点排除恶性病变的可能性.良性淋巴上皮病变的诊断主要根据临床表现及泪腺、唾液腺肿大,超声检查虽仅作为一种辅助检查手段,但往往因被临床选作首诊检查项目,其诊断结果对临床诊断的导向作用十分重要,这无疑要求超声医师不仅具备熟练的操作技巧及诊断技术,知识面要广,要密切结合临床病史,切忌单纯依赖声像图做出主管判断,这样才能充分发挥超声检查的优势作用,为临床提供更有价值的诊断信息,减少误诊、漏诊的几率.笔者体会：当超声发现涎腺增大,内见实性结节、包块,腺体周围淋巴结广泛肿大,形态失常,肿块及淋巴结血供丰富,应结合临床,询问病史,如发现眼睑浮肿,伴有口、鼻等干燥症状,应高度考虑本病的可能性,提示临床做相关进一步检查,如CT检查泪腺或行超声引导下活组织穿刺病理检查及相关实验室检查（血清Ig4、血沉等）,做到早发现、早诊断、早治疗,及时阻止病情发展十分重要,此外通过超声复查可以观察治疗效果,指导临床调整治疗方案,避免因盲目采取手术切除,给患者造成永久性“干燥”痛苦.
CT检查对本病诊断具有一定意义,CT平扫见双侧泪腺对称性肿大,边缘光滑,密度均匀,且不伴有眼外肌及眼环改变者应想到本病可能性,若同时伴有双侧腮腺或颌下腺肿大,则有助于本病的诊断,本病最后确诊依靠病理检查.
2.4 治疗
目前国内多用免疫治疗并发挥中医药特色为主治疗本病,结合激素及免疫抑制剂治疗,经药物治疗后,泪腺、唾液腺的外分泌功能得以很大程度恢复,治疗效果满意,谨慎手术切除；我国中医药在治疗免疫性疾病方面存在很大潜能,发挥中医药特色,为治疗本病拓宽了思路,值得挖掘和提高.有文献记载,有少数病例的淋巴上皮病损的淋巴细胞成分可转为恶性淋巴瘤,增生性上皮可恶变为鳞癌,这些患者预后不良,因此早期诊断治疗本病,及时阻止病情发展十分重要.《中国冶金工业医学杂志》2005年第5期袁霞等报道一例Mikulicz病,因肿块多次复发,经多次手术仍因肿块恶变而死亡,所以有学者认为经药物治疗无效,肿块增长速度快,有恶变倾向者应及时手术切除.