本站原创【摘 要】目的：提高对弥漫性泛细支气管炎（DPB）的认识,探讨高分辨率CT（HRCT）对DPB诊断的应用价值.方法：回顾性分析我院3例确诊为弥漫性泛细支气管炎患者的临床特点及影像表现,其中1例经病理确诊；2例经临床诊断,并复习国内外相关文献资料.结果：弥漫性泛细支气管炎（DPB）的主要HRCT征象特征：①3例均表现为双肺弥漫不均匀分布的小叶中心性结节影,其中2例伴有小斑片状阴影；②2例有树芽征或树上挂雪征；③细支气管扩张；④空气潴留征；⑤肺间质纤维化；⑥2例患者鼻窦CT呈慢性副鼻窦炎表现,且治疗后鼻窦CT显示鼻窦炎有好转.结论：HRCT有助于弥漫性泛细支气管炎的早期诊断和鉴别诊断,并且对治疗预后评价有重要的临床价值.
【关 键 词 】弥漫性泛细支气管炎；HRCT；树芽征；结节；支气管扩张；副鼻窦炎；
【中图分类号】R814.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0062—03
弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis,DPB）[1-2]是弥漫存在于两肺以呼吸性细支气管炎为主要区域的特殊气道炎性疾病,可导致严重的呼吸功能障碍.是一种完全不同于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的独立疾患.1969年由日本学者山中、本间、谷木等提出[3],最先依据病理组织特点提出弥漫性泛细支气管的概念.目前关于DPB的临床资料及诊断大多参照日本厚生省1998年第二次修订的临床诊断标准[4],随着对本病的认识和研究,我国近些年来已有陆续报道,说明我国DPB并非少见病例.现对我院经病理和临床诊断的3例DPB进行回顾性分析,并对国内外相关文献进行复习,提高对我国弥漫性泛细支气管炎的CT表现和临床特点的认识及诊断能力.
1材料和方法
1.1临床资料：本组收录了自2011年1月至2012年8月期间三个病例,患者分别为68岁男性,57岁女性和15岁男性,其中2例为住院病人,1例为门诊病人,1例经病理诊断,2例为临床诊断,3例患者均有反复咳嗽、咳痰病史10-30年,伴气喘5-20年,无发热,曾多次在外院及本院治疗,多次误诊断为“慢性喘息性支气管炎”或“支气管炎”,给予抗感染,止咳平喘等治疗,治疗后好转,但反复发作.3例患者均否认吸烟及有害气体接触史；无宠物饲养史；无特殊疾病家族史.2例有副鼻窦炎病史,1例无副鼻窦炎病史.体格检查：3例双肺均可闻及较多细湿啰音及少许哮鸣音,无杵状指；辅助检查：动脉血气分析：PO2为76.1～73.6mmHg；PCO2为 45.6～31.9mmHg；动脉血氧饱和度90.1～94.5﹪；肺功能： 均表现为阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC 53.7%～67﹪）；支气管舒张试验、血清冷凝集实验均为阴性,2例支原体IgM抗体均为阴性,1例肺炎支原体弱阳性,类风湿因子,IgA,IgG,IgM,IgE均阴性,2例HLA B54阳性；1例痰培养（3次）：铜绿检测单胞菌生长+++；2例痰培养无细菌生长.
1.2诊断方法：目前诊断主要参考日本厚生省1998年第二次修订的临床诊断标准[4]：包括必须项目和参考项目.必须项目有：①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难；②合并慢性副鼻窦炎或有既往史；③胸部x线见两肺有呈弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺有呈弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影.参考项目有：①胸部听诊断续性湿罗音；②l秒用力呼气容积（FEVl）占预计值百分比低下（<70%）以及低氧血症（动脉血氧分压<80mmHg）；③血清冷凝集试验（CHA）效价增高（>1：64） [5].确诊病例符合必须项目①、②和③加上参考项目中的2项以上；一般诊断病例符合必须项目①、②和③；可疑诊断病例符合必须项目①和②.病理活检有利于本病的确诊,取材方法最好为胸腔镜肺活检,纤维支气管镜肺活检由于所取组织小不能反映病变全貌,只能作为排除其他疾病的依据.
1.3检查方法：采用GELight Speed pro 16/GELight Speed CVT 64层螺旋CT扫描机,扫描方式：选用helical扫描,呼气相扫描从肺尖覆盖至肺底,扫描参数：120KV,150mAs,层厚5-7.5mm,层距5-7.5mm,螺距1.5,标准算法重建；运用HRCT薄层重建：层厚1mm,螺距0.625,骨算法重建,视野（FOV）350 mm×350mm.矩阵512x512.CT图像肺窗窗宽1000～l500HU,窗位-500～-400HU；纵隔窗窗宽350HU,窗位40HU.副鼻窦CT检查方法：采用相同型号CT机,选用Axial扫描方式,从眶上缘至上颌骨下缘,扫描参数：120KV,150mAs,层厚5mm,层距5mm,螺距1.5,标准算法重建.胸部正位：Philips D R：行胸部正位于吸气相摄片.
2 检查结果：胸部CT/HRCT特征表现：① 3例均呈两肺弥漫性不均匀分布颗粒样小结节影：小结节影直径约2-5mm,边缘模糊,位于小叶中心内,一般无融合趋势（图A）；② 树芽征：结节沿增多增粗的肺纹理分布,近端可见“Y”形或短线状高密度影,呈树芽征或树上挂雪征 （图B）；④ 相邻叶段正常细支气管、肺组织影像完全不受累（图C）；⑤ 2例可见细支气管轻度扩张和细支气管壁增厚（图B）；⑥ 不伴有小叶间隔增厚； ⑦ 空气潴留征：表现为病灶周围局限性肺透亮度增强,结节间距增宽（图A）；⑧ 间质纤维化：2例病史较长者胸膜下可见条索状、网状阴影（图D）；⑨ 部分合并其他感染时可表现为边缘模糊的小斑片状密度增高影,本组中2例合并其他感染.2例副鼻窦CT显示窦腔内见粘膜增厚及条片状软组织密度影,提示慢性副鼻窦炎（图E）.2.胸部X线表现：两肺纹理增多、紊乱、扭曲,胸膜下见网状伴小结节影,边缘欠清（图K）.
治疗方案：①2例给予阿奇霉素0.5g,静脉给药,每天一次,7天后改为口服阿奇霉素0.5g,每天一次,其中1例阿奇霉素过敏,给予小剂量红霉素治疗；②甲强龙40mg,静脉给药,每天一次,7天后改为泼尼松25mg,口服,每天一次,泼尼松逐渐减量,疗程3个月；③止咳化痰对症支持治疗；④持续低流量鼻导管吸氧.治疗3天后3例患者体温降至正常（36.7℃）,气喘症状明显好转,1周左右患者咳嗽,咳痰减轻,2例副鼻窦炎症状也有好转,第14天患者病情稳定后予以出院.出院后嘱2例患者长期口服阿奇霉素0.25g,隔天一次,1例为口服红霉素0.25g,隔天一次,疗程12个月.不同时间复查胸部高分辨CT显示3例患者双肺病灶明显吸收：小叶中心性结节数目减少、变小,肺纹理变细（图H-J）,其中1例轻度支气管扩张亦吸收好转（图H）,其中1例因中途自行停药1月后复发再次入院,给予健康教育和正规治疗好转后出院.2例并发副鼻窦炎患者复查副鼻窦CT提示副鼻窦炎较前吸收好转（图F）. 3 讨论
3.1弥漫性泛细支气管炎是一种原因不明的慢性肺部疾病,其发病机制至今尚未完全清楚,目前研究表明,可能与肺支气管解剖结构、感染因素、遗传、免疫因素均密切相关[6].它是属于一种小气道病变,是指发生在直径为3mm或更小的细支气管,包括膜性细支气管和呼吸细性支气管.主要的病理特征[7-8]为两肺弥漫分布以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细支气管周围炎,病变累及细支气管壁全层,淋巴细胞、浆细胞及组织细胞等浸润致使管壁增厚,伴有支气管相关淋巴组织增生,加之肉芽组织及瘢痕灶的形成致使呼吸性细支气管壁增厚,管腔狭窄和闭塞,继而引发细支气管扩张[9],肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞改变,最终导致严重的呼吸功能障碍.
3.2 DPB的CT/HRCT主要征象：综合文献资料和本组病例,DPB具有以下特征：①弥漫颗粒样小结节影：呈两肺弥漫性分布,结节约2-4mm,边界尚清楚,一般无融合趋势,与增粗增多的肺纹理伴行,极似树芽征或树上挂雪征[10],以两肺下叶显著[11-12],HRCT可以显示结节周围短条状或Y形影,主要代表远端呼吸性细支气管壁增厚或渗出引起；不伴有小叶间隔增厚；病变邻近未发病的细支气管肺组织影像表现可完全正常；合并其他感染时可表现为伴有小斑片状模糊影；本组3例见有小叶中心颗粒状结节影,均呈局灶性分布,可能与病变处于早期阶段有关[13-14]；治疗后小结节影亦逐渐吸收,肺纹理减少、变细[15].HRCT对小结节的观察优于普通CT和DR.②细支气管扩张：起初因炎症累及终末细支气管乃至近侧的非呼吸性细支气管,使得细支气管粘膜肥厚、腺体肥大、杯状细胞增生以及渗出增多,HRCT表现为胸膜下肺纹理增多增粗,随着病情的进展,细支气管壁弹性支撑结构继续破坏,导致细支气管扩张,本组2例可见细支气管轻度扩张和细支气管壁增厚（图B）,轻度支气管扩张经治疗后可以恢复,提示病变轻微或早期或提示支气管扩张为继发（图H）,但晚期支气管扩张是不可逆恢复[15].③ 空气潴留征：当细支气管粘液栓塞或小气道狭窄,气体通过欠通畅,吸气多于呼气（吸气相管径相对扩张而呼气相管径收缩）致使出现局灶性肺气肿,或小气道完全阻塞及肺顺应性异常引起部分肺内的气体不能呼出, HRCT表现为相应肺泡内因气体含量增加而呈片状相对低密度,小结节影间距增加,尤其是呼气相时表现典型（图A）.（Nishimura等[16]认为造成DPB周围性空气潴留征象是由于区小气道狭窄的程度及范围较区大气道更为明显所致）.④小斑片状模糊阴影：支气管扩张的基础上,很容易合并其他感染,尤其是晚期合并绿脓杆菌感染[12],使病情呈慢性反复,CT表现为伴小斑片状模糊阴影,本组中2例伴有小斑片状模糊阴影（图D）,经常规抗感染治疗后有明显吸收（提示合并其他感染）（图I）.⑤肺间质纤维化[17、18]：主要表现为胸膜下细小网状影、胸膜下线和蜂窝状影,与其他多种原因引起的肺间质纤维化CT表现相同,可能是长期反复慢性炎症导致肺组织结构破坏,纤维组织增生,使肺纹理扭曲聚集的结果,本组2例患者病史分别为16年和30年,治疗后吸收不明显,容易继发感染或感染复发,其中一例因自行停药后复发,表现同治疗前类似,再次治疗后病灶亦明显改善,另一例因合并其他感染,再次入院治疗.⑥ DPB另一个突出特点是合并慢性鼻窦炎或有既往史[19],本组有2例副鼻窦CT提示慢性副鼻窦炎,其中1例慢性副鼻窦炎（图E）,在以往误诊治疗过程中,慢性副鼻窦炎一直吸收不明显,但经诊断为DPB后,并在应用阿奇霉素治疗DPB 6个月后复查,副鼻窦CT提示其并发的副鼻窦炎症也有明显吸收（图F）,因此笔者认为在诸多副鼻窦炎患者中,可能存在一定数量的DPB患者,其首发症状可能以副鼻窦炎表现,其论断尚有待于更多临床资料分析.
3.3 DPB影像学分型：参照Akira等[20]分型标准为：I型,肺透量度增加无小结节；II型,可见小结节阴影,但仅限于1个肺叶；Ⅲ型,小结节影分布于全肺野；Ⅳ型,除Ⅲ型改变外,两肺下野尚可见支气管充气征和双轨状阴影；V型,除Ⅳ型改变外尚可见大小不等的环形阴影.HRCT分型：I型小结节位于支气管血管分支周围；Ⅱ型小结节位于小叶中心,并与细线影相连；Ⅲ型结节影伴环状影或管状影,后两者与近端支气管血管束相连；IV型出现与扩张的近端支气管相连的囊状影.本组病例中两个患者病史较长者胸部CT显示双肺各叶均可见散在分布的小叶中心性结节影,并伴有小斑片状阴影及支气管扩张征象,根据上述分型标准,为IV型,治疗3-6个月后,胸部HRCT复查提示小斑片状模糊阴影明显吸收,部分轻微支气管扩张亦较前好转（图H、I）,转向Ⅲ型；另一例患者较年轻,病史较短,胸部CT提示小叶中心性结节影仅限于两肺下叶,定为Ⅱ型,治疗1个月后胸部CT提示结节影形态变小,密度减低,数目略有减少（图J）,但仍是Ⅱ型.
3.4鉴别诊断： DPB起病隐匿,一般患者均有咳嗽咳痰气促多年病史,其临床缺乏特异性,早期极易误诊.DPB的CT典型表现为小叶中心性颗粒状结节影,伴细支气管扩张,或并发副鼻窦炎,在诊断、鉴别诊断上,重要的是分析判断结节的位置及其与肺小叶、终末细支气管和呼吸性细支气管的关系[13、15].因此,主要应与以下疾病鉴别：①慢性支气管炎：慢性支气管炎仅从症状体征方面不易与DPB鉴别,是DPB误诊率最高的疾病.CT突出表现是肺气肿、肺大疱、支气管壁增厚,可合并小叶性肺炎和间质纤维化,与DPB的弥漫性小结节不同；②粟粒性肺结核：结核一般好发于两肺上叶尖段或下叶背段为主,典型者临床表现为午后低热,乏力等,急性期表现为“三均匀”（大小分布密度均匀）,结节影多位于小叶中心或间质周围,亦可见于叶间裂、胸膜下,HRCT表现为小叶间隔增厚,血管结节状不规则变形如小树芽,可见排扣状叶间裂,而DPB的小结节影呈小叶中心性分布,结节距胸膜面约2-4mm,或位于支气管血管束分支末端周围等；③支气管扩张：好发于中等大小的支气管,典型者呈柱状或呈簇状囊状扩张,管壁增厚,表现为双轨征或印戒征.常伴有肺纹理增厚聚拢或肺实质炎症.DPB患者多无咯血史,支气管扩张为继发性,且支气管扩张无聚拢趋势,可见弥漫性分布的小结节影；④结节病：结节影主要沿淋巴管走行,在两肺胸膜下和肺门区的支气管的两侧常有一串小结节影,缺少线状或“Y”形高密度影及支气管扩张的表现,支气管血管束增粗呈粗长索条,肺门和纵隔淋巴结常伴有肿大,中晚期可有肺间质纤维化,有助于同DPB鉴别；⑤弥漫型细支气管肺泡癌：CI表现与DPB非常相似,表现为弥漫性分布、边界清楚的小结节影,以小叶中心病灶为主,大小及分布不甚均匀,周边多,可靠近胸膜,与DPB不同的是小结节可有融合,并伴有小叶间隔隔增厚. 总之,DPB作为一种独立的小气道疾病,易与其他呼吸道疾病混淆,但CT/HRCT表现具有一定的特征,并参照副鼻窦炎CT表现,为诊断DPB的主要依据.HRCT有助于本病的早期诊断和鉴别诊断,尤其是对治疗预后评价有重要的临床价值.我们应当充分认识到目前在我国的慢性支气管炎、支气管扩张和慢性副鼻窦炎的患者中可能存在一定数量的DPB患者,希望广大医务工作者能提高对该病的认识和鉴别诊断能力.