本站原创【摘 要】目的：提高对McCune-Albright综合征（McCune-Albright syndrome,MAS）的认识,探讨治疗方案.方法：通过1例MAS患者的临床资料、治疗效果和文献复习, 详细分析MAS的病因、临床表现、诊断及治疗.结果：给予他莫西芬治疗前患儿骨骼成熟度明显增加,骨纤维化进展明显,子宫体积、卵巢囊性暗区变化明显；给予他莫西芬治疗2月后患儿子宫体积、卵巢囊性暗区缩小,停药后至此次出血前子宫体积、卵巢囊性暗区明显增大.来曲唑治疗2月后B1期,乳核消失,未出现出血,查腹部彩超示子宫体积明显缩小.结论：MAS的治疗主要是对症治疗, 尚无有效根治方法.他莫西芬、来曲唑对伴有外周性性早熟的MAS患儿具有一定疗效,可抑制性早熟进一步发展.
【关 键 词 】McCune-Albright综合征；临床表现；诊断；治疗
【中图分类号】R374 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0669―02
McCune-Albright综合征是一种少见的散发性先天性疾病, 以纤维性骨结构不良、皮肤片状棕褐色色素沉着（也称牛奶咖啡斑）及外周性性早熟为经典三联征表现.患病率在1 /100 000-1 /1 000 000之间.多数伴有多种内分泌腺的功能异常, 如性早熟、甲状腺功能亢进症、库欣综合征、催乳素瘤、生长激素分泌过多等, 其中以性早熟最常见[ 1- 2].该病临床表现涉及多个系统,容易与多种疾病混淆, 且治疗比较棘手,尚未被多数临床医生所认识.目前有关本病临床随诊、疗效确切的相关报道尚不多见,故对我院收治的1例McCune-Albright综合征患儿临床表现、治疗经过及相关文献总结如下.
1.临床资料：
患儿,女,3岁10月.主诉：间断出血2年、左下肢疼痛并跛行3月.出血,每次量不多,呈暗红色,持续约1-2天自行停止,间隔时间不等、次/1-6月,无规律.并增大、色素沉着.半年前出血间隔时间缩短,每月一次,量渐增多,我院门诊给予“他莫昔芬片10mg po qd”治疗2月,乳核缩小,出血停止,但出现腿痛、并渐加重,左下肢跛行,遂自行停药.停药20天后再次出现出血、量大,于当地肌注“止血敏针”后至我院.患儿智力正常, 无特殊用药史,母孕期体健, 父母非近亲婚配, 家族中无类似疾病史.生活环境无特殊,出生史、生长发育史正常.入院查体：身高：98 cm,体重：15 kg,精神好,身材匀称,左侧颈部、臀部、双下肢可见散在大片状边缘不规则咖啡斑（见图1）,B2期,乳核直径2.5cm,色素沉着明显.心肺以及腹部检查无异常.双下肢呈“O”型,并踝膝间距3.5cm,小腿间距4.0cm,四肢活动好,左膝关节屈曲时有疼痛感、外展受限.有色素沉着,正常,口呈椭圆型,有鲜红色血液溢出,阴毛PH1.
文中图表（见文后）提示该患儿存在外周性性早熟、骨骼病变及骨骼成熟度进展较快,若不及时治疗可能进展为真性性早熟,经给予他莫西芬治疗,患儿性早熟症状得到一定程度控制,提示他莫西芬对改善性早熟有一定疗效.
其他相关检查结果：肝肾功能、心肌酶：正常； 甲胎蛋白：正常；甲状腺功能：正常； 无机元素：钙偏低,余正常； 25-羟基维生素D 8.76ng/ml,稍低；头颅MRI：未见明显异常.
2.讨论
2.1 诊断、临床表现及鉴别诊断：
MAS特点为骨骼系统纤维发育不良、皮肤色素沉着及内分泌功能障碍,而内分泌功能障碍常表现为性早熟、甲状腺功能亢进症、库欣综合症、催乳素瘤、生长激素分泌过多等[3].研究显示：本病与胚胎形成过程中编码激发性G蛋白α亚基（Gsα）的GNAS1基因突变有关,受累严重的组织中常含有较多的GNAS1突变细胞,通过对病变组织Gsα基因突变的检测可以对MSA作出明确诊断[4].1项对113名MAS患者的研究显示：存在经典三联征表现的MAS患者血清中发现GNAS-1基因突变的占46%,存在两种表现的MAS患者发现GNAS-1基因突变的占21%[5].
经典三联征主要临床表现：（1）多发性骨纤维发育不良.骨骼病变以颅面骨、长骨、骨盆处多见,常10岁以前出现,表现为固定性疼痛、随病变程度出现畸形及病理性骨折[6]. （2）皮肤色素沉着.多在出生时即有,但常出现在4月一2岁内,面积可能随年龄增长而扩大,常在骨病变同侧发生,一般不超过躯体中线,主要分布在躯干、臀部、股部,有时出现在面颈部,多呈局限性小片状、边缘不规则,不高出皮面,类似于咖啡、牛奶混合后的颜色,称为牛奶咖啡斑,组织病理学示表皮棘层细胞内黑色素增多[7]. （3）一个或多个内分泌腺增生或腺瘤引起的自主性功能亢进.多数患儿会发生非GnRH依赖性性早熟,患儿表现为第二性征早发育、生长加速、卵泡发育和随卵泡退化出现的出血,血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下,长期的高性激素状态可诱发真性性早熟 [8].本例患儿存在骨骼系统纤维发育不良并随病变进展进一步加重、皮肤色素沉着明显、非GnRH依赖性性早熟,符合MAS经典三联征表现,临床诊断明确.
本病需与以下疾病相鉴别：（1）中枢性性早熟：可行GnRH兴奋试验以鉴别.（2）神经纤维瘤病：a.色素沉着为其标志性损害,几乎所有病例出生时可见皮肤牛奶咖啡斑；b.皮肤纤维瘤和纤维软瘤；c.可发生智力发育迟缓,痴呆,癫痫和多种颅内恶性肿瘤等神经系统损害；d.骨损害：表现为骨质变薄、钙化、病理性骨折等.该患儿有牛奶咖啡斑、骨损害,但无皮肤纤维瘤和纤维软瘤,不伴神经系统损害症状,可排除.（3）卵巢肿瘤：多伴有卵巢囊肿,雌激素水平增高,性早熟表现,该患儿年龄小,超声波下为液性暗区,非实质性改变,查AFP正常,可排除.
2.2 治疗
目前尚无有效根治方法,主要是对症治疗. （1）雌激素受体调节剂：能与雌二醇竞争雌激素受体,起到抗雌激素作用.常用的药物他莫昔芬,临床上有应用1一3年的病例报道表明出血减少、青春期进程和骨骼成熟速度显著减慢,无明显副作用[9].该患儿给予口服他莫昔芬治疗2月,乳核缩小,停药后再次出现乳核增大,宫体增大等情况,提示他莫昔芬对抑制MAS患儿性早熟有一定疗效,与陈瑞敏等报道一致[10].
（2）芳香化酶抑制剂：已证实在芳香化酶的作用下雄烯二酮可转变为雌酮,睾酮可转变为雌二醇,因此芳香化酶抑制剂可降低体内雌激素水平.有病例报道一项对9名MAS女性患者来曲唑治疗6月的临床观察表明：出血频率、骨骼生长、发育有所减慢[11].本例患儿应用来曲唑治疗2月后B1期,乳核消失,未出现出血,查腹部彩超示子宫体积明显缩小,亦证实芳香化酶抑制剂可降低体内雌激素水平,从而抑制性早熟进一步发展,延缓骨骼成熟,提示来曲唑在治疗伴有外周性性早熟、骨骼成熟度较高的MAS患儿具有一定疗效,其远期效果尚需进一步观察.
（3）雄激素受体拮抗剂：安体舒通也同样作用于周围靶组织,有效抑制第二性征[12].
（4） 双磷酸盐、降钙素可抑制骨吸收,可缓解疼痛,减少骨折、肢体畸形的发生率；补充维生素D、加强锻炼,必要时手术治疗等.
5）液氮冷冻、激光等治疗色素斑.
总之,提高对MAS的认识,早期诊断、早期治疗对改善患儿生活质量及预后有重要意义,其治疗有待进一步探讨.
文中图表：
从表3看出：给予他莫西芬治疗后患儿子宫体积、卵巢囊性暗区缩小,停药后至此次出血前子宫体积、卵巢囊性暗区明显增大,提示他莫西芬对改善性早熟有一定疗效,子宫体积、卵巢囊性暗区可作为临床观察指标.